PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Kita kehilangan sekitar 1 gram sel kulit setiap harinya karena gesekan kullit pada baju
dan aktifitas hygiene yang dilakukan setiap hari seperti mandi. Ulkus dekubitus dapat terjadi
pada setiap tahap umur tetapi hal ini merupakan masalah yang khusus pada lansia. Khususnya
pada klien Imobilitas. Seseorang yang tidak inmobilitas yang tidak berbaring ditempat tidur
sampai berminggu-minggu tanpa terjadi ulkus dekubitus karena dapat berganti posisi beberapa
kali dalam sejam. Penggantian posisi ini, biarpun hanya bergeser, sudah cukup hanya
mengganti bagian tubuh yang kintak dengan alas tempat tidur. Sedangkan imobilitas
berlangsung lama. Terjadinya ulkus disebabkan aliran darah stempat, dan juga keadaan umum
si penderita.
Luka dekubitus adalah sesuatu masalah bagi populasi pasien dirawat dirumah sakit atau
dirumah perawatan lainnya. Pasien-pasien tersebut memiliki resiko untuk mengalami
terjadinya luka dekubitus selama perawatan. Insiden dan pravalensi terjadinya luka dekubitus
pada populasi ini di Amerika Serikat cukup tinggi untuk mendapatkan perhatian dari kalangan
tenaga kesehatan. Penelitian menunjukkan bahwa pravalensi luka dekubitus berpariasi, tetapi
secara umum dilaporkan bahwa 5-11% terjadi di tatanan perawatan akut/akut care, 15-25%
ditatanan perawatan jangka panjang dan 7-12% ditatanan perawatan rumah.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa yang dimaksud dengan ulkus dekubitus?
2. Bagaimana etiologi ulkus dekubitus?
3. Bagaiman pathofisiologi ulkus dekubitus?
4. Bagaimana cara perawatan pada pasien dekubitus?
5. Tinjauan kasus pada pasien dekubitus?

C. TUJUAN MASALAH
1. Untuk mengetahui pengertian Ulkus Dekubitus.
2. Untuk mengetahui etiologi ulkus dekubitus.
3. Untuk mengetahui pathofisiologi ulkus dekubitus
4. Untuk mengetahui cara perawatan pada pasien penderita dekubitus
5. Untuk mengetahui tinjauan kasus pada pasien penderita dekubitus
A. Pengertian Dekubitus

Dekubitus sering disebut ulkus dermal/ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat
tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi. (Harnawati,2008)

Dekubitus adalah kerusakan lokal dari kulit dan jaringan di bawah kulit yang
disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana,2008)

Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan di bawah kulit,
bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area
secara terus-menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat
(Hidayat,2009)

Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana terdapat
penonjolan tulang, yaitu bagian siku, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu, punggung dan
kepala bagian belakang.

B. Etiologi

Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan instrinsik pada pasien.

1) Faktor Ekstrinsik
a) Tekanan
Kulit dan jaringan di bawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras
lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam waktu yang
lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi
gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis.
Tekanan anatar muka (interface pressure). Tekanan anatr muka adalah kekeuatan
per unit area antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila tekanan antar muka
lebih besar daripada tekanan kapiler rata-rata, maka pembuluh darah kapiler akan
mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan
nekrotik. Tekanan kapiler rata-rata adalah sekitar 32 mmHg
b) Gesekan dan pergeseran
Gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas jaringan rusak.
Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan mikrosirkulasi
lokal.
 c) Kelembapan
Menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan keringat.
Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu
kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan
perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam
perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya bakteri dan
enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.
d) Kebersiha tempat tidur
Alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan
klien terinfeksi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus.
2) Faktor Intrinsik
a) Usia
Pada usia lanjut akan trjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi. Pasien yang
sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan
jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan
kehilangan otot., penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori,
penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis.
Perubahan inti berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan membuat kulit
menjadi berkurang tolerasinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga jaringan
lemak subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan elastin.menurunnya
efesiensikolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.
b) Penurunan sensori persepsi
Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk
merasakan sensasi nyeri akibat tekanan di atas tulang yang menonjol. Bila ini
terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan karena
nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk
bergerak. Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma
bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri.
c) Penurunan kesadaran
Gangguan neurologis, trauma, anlgetik, narkotik.
d) Malnutrisi
Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki lapisan
lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna
karena kekurangan zat-zat gizi yang penting. Selain itu, malnutisi dapat gangguan
 penyembuhan luka. Biasanya berhubungan dengan hipoalbuminemia.
Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi
sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan.
e) Mobilitas dan aktivitas
Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh,
sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring
terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi berisiko tinggi
untuk terkena luka tekan. Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya
lumpuh, sangat lemah, dipasung). Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan
dalam kejadian luka tekan.
f) Merokok
Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki
efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah.
g) Temperatur kulit
Peningkatan temperatur merupakan faktor yang signifikan dengan resiko
terjadinya luka tekan.
h) Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi menurun.
i) Anemia dan Hipoalbuminemia, berisiko tinggi terkena dekubitus dan
memperlambat penyembuhannya.
j) Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena
dekubitus dan memperburuk dekubitus.

Pathofisiologi
Immobile/ terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring (lebih dari 2 jam )
tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45
mmHg (normal : tekanan darah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-33mmHg), iskemik,
nekrosis jaringan kulit. Selain faktor tegangan, ada faktor lain yaitu, faktor terengnya kulit
misalnya gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi setengah baring.
Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus dengan alas tempat tidur,
sehingga seakan-akjan kulit “tertinggal” dari area tubuh lainnya. (Heri Sutanto, 2008).

Manifestasi Klinik
Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multipel
sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, factor lain perlu diketahui dari riwayat
 penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya, perawatan luka, riwayat
operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan, riwayat alergi, konsumsi alkohol,
merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita. Anamnesa sistem termasuk di dalamnya
antara lain demam, keringat malam, spasme (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri (Arwaniku, 2007).
Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ).

Luka tekan dibagi menjadi empat stadium ,yaitu :

  Stadium 1 : Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit.
Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible dan
dapat sembuh dalam 5-10 hari.

Tanda dan Gejala : Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila
dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut:
perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat), Perubahan konsistensi jaringan
(lebih keras atau lunak), Perubahan sensasi (gatal atau nyeri), Pada orang yang berkulit putih,
luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit
gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.

  Stadium 2 : Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat
eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial (epidermis dan sebagian dermis) ditandai
dengan adanya lecet dan lepuh . Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.

Tanda dan Gejala : Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang
dangkal.

  Stadium 3 : Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai
terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril. Kerusakan
seluruh lapisan kulit sampai subkutis, tidak melewati fascia. Biasanya sembuh dalam 3-8
minggu.

Tanda dan Gejala : Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis
dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti
lubang yang dalam.

  Stadium 4 : Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh
dalam 3-6 bulan.
Tanda dan Gejala :

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan,
kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga
termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

Klasifikasi Decubitus

Berdasarkan waktu yang di perlukan untuk penyambuhan dari satu ulkus dekubitus dan
perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat dibagi menjadi 3.

1) Tipe normal
Mempunyai beda temperature sampai di bawah lebih kurang 2,5 derajat celcius
dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu.
Ulkus ini terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah
dan pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik.
2) Tipe arterioklerosis
Mempunyai beda temperatur kurang dari 1 derajat celcius antara daerah ulkus dengan
kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada
pembuluh darah ikut berperan untuk terjadinya dekubitus di samping faktor tekanan.
Dengan perawata, ulkus ini di harapkan sembuh dalam 16 minggu.
3) Tipe terminal
Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.
Pemeriksaan Diagnostik
1) Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel-sel jaringan.
2) Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.
Penatalaksanaan Medis
1) Perawatan luka decubitus.
2) Terapi fisik, dengan menggunakan pusaran air untuk menghilangkan jaringan yang
mati.
3) Terapi obat:
a) Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri.
b) Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi.
4) Terapi diet
Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang terdiri
dari kalori, protein, vitamin,mineral, dan air.
Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal,sistemik ataupun
dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih
cepat. Pada Penatalaksanaan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatikan
antara lain:
1) Mengurangi teknanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Pengurangan tekanan sangat
penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan
dan terus menerus.
2) Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan
menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat
dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan
topikal seperti larutan NaCl 0,9%, larutan H202 3% dan NaCl 0,9%, larutan plasma
dan larutan Burowl serta larutan antiseptik lainnya.
3) Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan
menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat
pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan
nekrotik akan mempercepat proses penyembuhan ulkus. Terdapat 3 metode yang dapat
dilakukan antara lain :
a) Sharp dbridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain).
b) Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolageno-litik, dan
fibrinolitik).
c) Mechanical debridement (dengan teknik pencucian, pembilasan, kompres dan
hidroterapi).
4) Menurunkan dan mengatasi infeksi, perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi.
Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus
yang terinfeksi harus dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti
larutan H202 3%, povidon iodin 1 %, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutam
UVB) mempunyai efek bakterisidal.
5) Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini
dapat dicapai dengan pemberian anatara lain:
a) Bahan-bahan topikal misalnya: salep asam salsilat 2%, preparat seng (Zn 0, Zn SO)
b) Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah
bakteri, juga mempunyai efek proliferasi epitel, menambah jaringan granulasi dan
memperbaiki keadaan vaskular.
 c) Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu
penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi.
d) Terapi ultrasonik, sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi
ulkus dekubitus.
6) Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat
penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III dan IV dan
karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM
INTEGUMEN
1. PENGKAJIAN
A. Identitas
Identitas klien yang biasa dikaji pada sistem integumen adalah usia , karena ada
beberapa penyakit integumen banyak terjadi pada klien diatas usia 60 tahun.
B. Keluhan utama
Keluhan utama yang sering ditemukan pada klien dengan penyakit integumen
seperti, Herpes zoster, psoriasis dan decubitus adalah klien mengeluh gatal pada
kulit dan adanya kelainan kulit seperti : vesikel, skuamosa atau kemerahan yang
kadang disertai nyeri.
C. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat kesehatan saat ini berupa uraian mengenai penyakit yang diderita oleh
klien dari mulai timbulnya keluhan yang dirasakan sampai klien dibawa kerumah
sakit, dan apakah pernah memeriksakan diri ketempat lain selain rumah sakit
umum serta pengobatan apa yang pernah diberikan dan bagaiman perubahannya
dan data yang di dapatkan saat pengkajian
D. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat kesehatan yang lalu seperti riwayat penyakit integumen sebelumnya,
riwayat pekerjaan pada pekerja yang berhubungan dengan adanya riwayat
integumen, penggunaan obat-obatan, kosemetik dan sebagainya.
E. Riwayat penyakit keluarga
Yang perlu dikaji apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit yang sama
karena faktor genetik atau keturunan.
F. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum :
1. Keadaan
Keadaan umum lansia yang mengalami gangguan integumen biasanya lemah
2. Kesadaran
Kesadaran klien biasanya compos mentis
3. Tanda – tanda vital :
a. Suhu meningkat >30 drajat celcius
b. Nadi meningkat atau normal (70 – 82 kali/menit)
c. Tekanan darah meningkat
d. Pernafasan biasanya mengalami meningkat atau normal
4. Pemeriksaan Review Of System (ROS)
a. System pernafasan (Breathing)
Dapat ditemukan peningkatan frekuensi nafas atau masih dalam batas
normal
b. System sirculasi (Bleeding)
Dapat ditemukan peningkatan nadi atau dalam batas normal, adanya
peningkatan tekanan darah, akral hangat
c. System persarafan (Brain)
Kaji adanya hilangnya gerakan atau sensasi, spasme otot, terlihat
kelemahan atau hilang fungsi melihat, dilatasi pupil. Agitasi (mungking
berhubungan dengan nyeri atau ansietas)
 d. System perkemihan (Blader)
Perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urin, disuria, distensi
kandung kemih, warna dan bau urin, dan kebersihannya.
e. System pencernaan (Bowel)
Kaji adanya konstipasi, konsistensi feses, frekuensi eleminasi, auskultasi
bising usus, anoreksia, adanya distensi abdomen, nyeri tekan abdomen.
f. System musculosceletal (Bone)
Kaji adanya nyeri berat atau tiba-tiba mungkin terlokalisasi pada area
jaringan, dapat berkurang imobilisasi, kontraktur atrofi otot, laserasi kulit
dan perubahan warna
G. Pola fungsi kesehatan
Yang perlu dikaji adalah aktifitas apa saja yang biasa dilakukan sehubungan
dengan adanya nyeri saat berkemih, ketidakmampuan mengontrol urin yang
keluar atau urin yang keluar menetes.
1. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan
2. Pola nutrisi
Menggambarkan masukan nutrisi, balance cairan, dan elektrolit, nafsu makan,
pola makan, diet, kesulitan menelan, mual atau muntah dan makanan
kesukaan.
3. Pola eleminasi
Menjelaskan pola fungsi ekskresi,kandung kemih, defekasi adanya tidaknya
masala defekasi, masalah nutrisi dan penggunaan kateter.
4. Pola tidur dan istirahat
Menggambarkan pola tidur, istirahat terhadap energi jumlah jam tidur siang
dan malam.
5. Pola aktivitas dan istirahat
Menggambarkan pola latihan, aktivitas, fungsi pernafasan, dan sirkulasi,
riwayat penyakit jantung, frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan.
Pengkajian indeks kartz
6. Pola hubungan dan peran
Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap anggota
keluarga dan masyarakat tempat tinggal, pekerjaan, tidak punya rumah, dan
masalah keuangan. Pengkajian APGAR Keluarga (tabel APGAR keluarga).
7. Pola sensori dan kognitif
Menjelaskan persepsi sensori dan kognitif, pola persepsi sensori meliputi
pengkajian penglihatan, pendengaran, perasaan dan pembau. Pada klien
katarak dapat di temukan gejala gangguan penglihatan perifer, kesulitan
menfokuskan kerja dengan merasa di ruang gelap. Sedangkan tandanya adalah
tampak kecoklatan atau putih susu pada pupil, penginkatan air mata.
Pengkajian status mental menggunakan tabel SORT PORTABLE MENTAL
STATUS QUISONER (SPMSQ).
8. Pola persepsi dan konsep diri
Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan
konsep diri. Konsep diri menggambarkan gambaran diri, harga diri, peran,
 identitas diri. Pengkajian konsep diri menggunakan Tabel Infentaris Depresi
Back.
9. Pola seksual dan reproduksi
Menggambarkan kepuasan atau masalah terhadap seksualitas
10. Pola mekanisme atau penanggulangan stress dan koping
Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Menggambarkan dan menjelaskan pola, nilai keyakinan termaksud spiritual.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut b.d agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) ditandai dengan klien
melaporkan nyeri secara verbal, ekpresi wajah klien meringis.
b. Kerusakan integritas kulit b.d imobilitas fisik, usia yang ekstrim, perubahan
kelembaban kulit, defisit imunologi ditandai dengan adanya kerusakan pada
permukaan kulit, kulit kemerahan.
c. Kerusakan integritas jaringan b.d perubahan suhu yang ekstrim, iritasi, perubahan
mekanik seperti tekanan, teriris, tergesek.

3. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No NANDA NOC NIC

1. Nyeri akut b.d agen injuri Setelah dilakukan Manajemen nyeri
(biologi, kimia, fisik, tindakan Aktivitas-aktivitas :
psikologis) ditandai keperawatan selama - Kaji secas
dengan klien melaporkan 3x24 jam diharapkan komprehensif
nyeri secara verbal, klien dapat : tentang nyeri,
ekpresi wajah klien Mengontrol nyeri meliputi lokasi,
meringis Kriteria hasil : karakteristik, dan
onset, durasi ,
- Klien dapat frekuensi ,
mengetahui kualitas,
penyebab intensitas/
nyeri, onset beratnya nyeri,
nyeri. dan faktor-faktor
- Klien mampu presipitasi
menggunakan - Observasi
tekhnik non isyarat-isyarat
farmakologi non verbal dari
untuk ketidaknyamanan
mengurangi dalam
nyeri, dan ketidakmampuan
tindakan untuk
pencegahan komunikasi
nyeri secara efektif
- ‘klien mampu - Gunakan
mengenal komunikasi
tanda-tanda terapeutik agar
pencetus klien dapat
 nyeri untuk mengekspresikan
mencari nyeri
pertolongan - Kaji latar
- Melaporkan belakang budaya
bahwa nyeri klien
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen
nyeri.
2. Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan Pencegahan luka
b.d imobilitas fisik, usia tindakan penekanan
yang ekstrim, perubahan keperawatan selama Aktivitas-aktivitas :
kelembaban kulit, defisit 3x24 jam diharapkan - Inspeksi kulit
imunologi ditandai klien dapat : diatas penonjolan
dengan adanya kerusakan Integritas jaringan : tulang dan titik
pada permukaan kulit, kulit dan membran penekanan yang
kulit kemerahan mukosa utuh lain saat reposisi
Kriteria hasil : atau minimal
setiap hari
- Suhu, - Gunakan
elastisistas pelindung lutut
hidrasi , dan siku jika
pigmentasi diperlukan
dan warna - Pertahankan
jaringan tempat tidur yang
dalam bersih , kering
rentang yang dan bebas
diharapkan kerutan
- Klien - Ganti posisi
terbebas dari setiap 1-2 jam
lesi jaringan secara terstur jika
- Klien memungkinkan
menunjukkan - Berikan posisi
kulit utuh dengan bantal
- Klien untuk menaikkan
menunjukkan titik penekanan
intake dari tempat tidur
makanan
yang adekuat
untuk
meningkatkan
integritas
kulit
3. Kerusakan integritas Setelah dilakukan Perawatan luka
jaringan b.d perubahan tindakan Aktivitas-aktivitas :
suhu yang ekstrim, iritasi, keperawatan selama - Inspeksi luka
perubahan mekanik 3x24 jam diharapkan pada setiap
seperti tekanan, teriris, klien dapat : penggantian
tergesek. balutan
Integritas jaringan - Pantau
utuh karakteristik luka
Kriteria hasil : - Ajarkan klien /
anggota keluarga
- Klien tentang prosedur
menunjukkan perawatan luka
tekstur dan - Lakukan
ketebalan perawatan kulit
jaringan secara rutin
dalam batas - Bersihkan dan
yang balut insisi
diharapkan pembedahan
- Klien menggunakan
menunjukkan prinsip-prinsip
adanya sterilisasi atau
perfusi tindakan aseptik
jaringan - Buang debris dan
bekas plester
yang melekat
- Bersihkan
dengan sabun
antiseptik jika
diperlukan