Anda di halaman 1dari 2

YAYASAN SETIA BUDI SAMARINDA

RUMAH SAKIT DIRGAHAYU


SAMARINDA

Jalan Gn. Merbabu RT 17 No. 62 Telp. (0541) 744636, 748308 E-mail : sekretariat@rsdirgahayu.com Samarinda 75122

NOMOR RM :
ASESMEN AWAL MEDIS GINEKOLOGI
Nama : ……………………................................
RAWAT INAP
(diisi oleh Dokter dalam waktu 1 x 24 jam setelah Tgl. Lahir : …………………………………………
pasien di rawat)
Jenis Kelamin : L / P

Petunjuk : beri ceklist ( ) pada kolom data yang didapatkan, isi titik – titik (……), beri garis datar ( )
pada titik – titik (…..) bila tidak lakukan / tidak di temui

SUBYEKTIF
a. Keluhan Utama : .........................................................................................................
b. Keluhan yang Menyertai : …………………………………………………………………….
c. Riwayat Penyakit Terdahulu/Operasi : …………………………………………………………………….
d. Riwayat Penyakit Keluarga : …………………………………………………………………….
e. Riwayat Alergi Obat/Makanan : Ya Tidak, nama obat : ……………………………….
Reaksi Alergi : ……………………………………………………

OBYEKTIF
Tanda – tanda vital : Tekanan darah : ………………mmHg, Nadi : ……………..x/mnt
Suhu : ……………0C RR : …………….x/mnt
Kepala : ………………………………………………………………………………………………
Mata : ………………………………………………………………………………………………
Gigi : ………………………………………………………………………………………………
THT : ………………………………………………………………………………………………
Leher : ………………………………………………………………………………………………
Dada / mammae : ………………………………………………………………………………………………
Jantung : ………………………………………………………………………………………………
Paru – paru : ………………………………………………………………………………………………
Abdomen : ………………………………………………………………………………………………
Genitalia Externa : ………………………………………………………………………………………………
Hymen : ………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Dalam : ………………………………………………………………………………………………
Inspeculo : ………………………………………………………………………………………………
Portio : ………………………………………………………………………………………………
Uterus : ………………………………………………………………………………………………
Adnexa : ………………………………………………………………………………………………
Ekstrimitas : ………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG : (Laboratorium/FotoRontgen/Ct. Scan/USG)
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
YAYASAN SETIA BUDI SAMARINDA
RUMAH SAKIT DIRGAHAYU
SAMARINDA

Jalan Gn. Merbabu RT 17 No. 62 Telp. (0541) 744636, 748308 E-mail : sekretariat@rsdirgahayu.com Samarinda 75122

DIAGNOSA : ……………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………………….......

RENCANA / PLANNING ( Pemeriksaan, penatalaksanaan, monitoring, edukasi/


………………………….) :

DISCHARGE / PLANNING ( Rencana Pemulangan yang mengidentifikasi pasien termasuk


umur, kesulitan mobilitas/gerak, kebutuhan pelayanan medis dan perawatan berkelanjutan dan
kebutuhan bantuan dalam aktifitas hidup sehari – hari )
Lama hari perawatan : …………………… hari
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………...

Samarinda, …………/……………/……., Pukul : …….WITA


Dokter yang memeriksa

(dr. ………………………………………)
Nama & tanda tangan