Kedeputian Wilayah REGIONAL XI - DENPASAR

Kantor Cabang KLUNGKUNG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0228U0551119P000008

0228U0551119P000008
FKTP : dr. I MADE SUGIHARTA(0228U055)
Kabupaten / Kota :
KAB. GIANYAR(0228)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSU Famili Husada

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : I MADE SUGIHARTA Umur : 42 Tahun : 20-May-1977

No. Kartu BPJS : 0000142655646 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Disorder of refraction, unspecified (H52.7)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 12 November 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 12-Nov-2019

Jadwal Praktek : Selasa : 14:10 - 15:30 I Made Sugiharta

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Feb-2020