Tanggal pelayanan : 2020

Kode kegiatan : Medik

Unit pelayanan: IGD

Pendamping :

Kategori pasien : dewasa

Jenis kelamin : perempuan

ISI DATA DASAR PASIEN:

An F; 5 tahun; 90 cm; 15kg

DIAGNOSIS:

cedera kepala ringan dengan VE et regio temporalis sinistra

TINDAKAN MEDIS:

Infus

Bedah minor

ISI DATA PENATALAKSANAAN:

Farmakologi :

IVFD RL 20 tpm + drip ketorolac 1 ampul ( 1 Ml)

Injeksi ceftriaxone 1 x 2 gram

Non farmakologi :

GV tiap hari

Rencana CT Scan

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT:

Pasien datang dengan keluhan luka pada kepala sisi kiri. Pasien datang ke IGD dengan keluhan
luka pada kepala sisi kiri. 4 jam SMRS pasien ditabrak oleh motor saat sedang bermain sendirian didepan
rumah. pasien kemudian menangis ( tidak pingsan). Terdapat luka robek pada pelipis kiri, dan terdapat
tiga luka lecet pada punggung kaki kiri. Luka pada pelipis kiri pasien sudah di jahit situasi di Puskesmas
terdekat dari rumahnya.

Riwayat Penyakit Dahulu : tidak pernah mengalami keluhan yang sama

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada

O:
Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15

Vital Sign :

N : 116x/menit

RR : 27x/ menit

Suhu : 35,3° C

Kepala ; terdapat luka robek (+) pelipis kiri, krepitasi (-)

Mata : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), isokor

Hidung : DBN, devias septum (-), sekret (-)

Telinga : Normal,sekret (-)

Mulut : sianosis (-), bibir kering (-),

Leher : pembesaran KGB (-)

Thoraks :

Inspeksi: simetris, retraksi dinding dada (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kiri= kanan, tanda krepitasi (-)

Perkusi : sonor (+)

Auskultasi : vesicular (+/+)

Jantung : batas jantung normal, BJ I/II regular

Abdomen :

Inspeksi: datar, sikatriks (-), jejas (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+), normal

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, terdapat 3 buah luka lecet pada punggung kaki kiri

ISI DATA CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA:

(kosongkan)