FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

No. Rekam Medis: Diagnosa Medis: obs dypsneu + CKD stage 4

Nama : Ny. B Jenis Kelamin : L/P Umur : 40
IDENTITAS

Agama : Islam Status Perkawinan : menikah Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Sumber informa : Cucu
Alamat : Dsn karangrejo utara, 4/2 wongsorejo

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak nafas

Mekanisme Cedera : -

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Ronchi
PRIMERY SURVEY

Keluhan Lain: suara nafas terdengar ronchi basil bilateral

BREATHING
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada  RR : 38x/mnt
Keluhan Lain: pasien tampak kesulitan bernafas

CIRCULATION
Nadi : 105 x/mnt  Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Akral :  Hangat  Panas  Dingin
 Keluhan Lain: -

DISABILITY
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : tidak ada gejala penurunan kesadaran

ANAMNESA

Gejala (Symptomp): pasien mengatakan sesak nafas sejak tanggal 26 desember 2019,
pukul 04.00 dan semakin sesak hari ini

Alergi : pasien mengatakan tidak ada alergi obat atau makanan

Medikasi : pasien mengatakan sering mengkonsumsi obat asam urat yang di jual di toko
SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Sebelumnya: pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit asam urat

Makan Minum terakhir (Last Meal): pasien mengatakan terakhir makan nasi kemarin
pukul 07.00 WIB dan minum air putih terakhir kali
hari ini pukul 10.00 WIB

Even/Peristiwa Penyebab: pasien sebelumnya sering menderita penyakit asam urat

EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain: ......

FULL VITAL SIGN/FIVE INTERVENTION/FAMILY PRESENT

TD : 120/80 mmHg RR : 38 x/mnt

Nadi : 105 x/menit Suhu : 37,80c

Five Intervention: - terpasang O2 nasal 4 LPM
- Posisi fowler
- Terpasang infus PZ 7 TPM
- Injeksi ceftriaxone 1 gr
- Injeksi furosemide 2mg
- Injeksi ranitidine 1 mg

Family Present (fasilitasi keluarga): keluarga kurang mendukung pasien karena kurang
pengetahuan terhadap penyakit yang dideritanya

GIVE COMFORT (Pemberian Kenyamanan)

- Edukasi pasien
- Atur posisi semi fowler
- Pasang O2 nasal 4 LPM

HISTORY
Pasien mengatakan menderita penyakit asam urat dan sering mengkonsumsi obat yang
dijual di toko

PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe Assessment)

1. Kepala dan Leher:
Inspeksi : normal
Palpasi : tidak ada kelainan

2. Dada:
Paru
Inspeksi : bentuk dada normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Dextra ICS 1-2: sonor, ICS 3-5: Sonor, ICS 6-10: sonor
Sinistra ICS 1-2: sonor, ICS 3-5 Redup (jantung), ICS 6-10: tympani
Auskultasi :Ronchi basal bilateral

3. Abdomen:
Inspeksi : normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus 10X/ menit
4. Pelvis:
Inspeksi : normal
Palpasi : normal

5. Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : normal
Palpasi : refleks patela (+)

6. Punggung :
Inspeksi : normal
Palpasi : vocal premitus normal

7. Pemeriksaan Neurologis :
GCS : 4, 5, 6
Kesadaran composmentis

INSPECT POSTERIOR SURFACE

Tidak ada lesi, tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain
 PEMERIKSAAN LAB
Hasil :
Pemeriksaan laboratorium tgl 30 desember 2019
- Leukosit : 14.6
- LYM: 15.7
- Eritrosit: 3.66
- MCHC: 29.0
- HB: 10.6
- BUN: 36.30
- Kreatinin 2.84
- SGOT: 132.3
- GFR: 17
EKG
- Sinus takikardi

Tanggal Pengkajian : 30 Desember 2019

Jam : 11.00
Keterangan :
 ANALISA DATA

Nama Pasien : NY. B

No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1 Ds : Pasien mengatakan sesak nafas Pola nafas tidak efektif ureum meningkat

Do: - KU lemah asidosis metabolik

- Pasien tampak sesak

- Terdapat retraksi otot dada kompensasi

respiratori
- Irama nafas cepat
hiperventilasi
- Jalan nafas tidak paten

- Pola nafas tidak teratur

Pola nafas tidak
- RR 38x/menit efektif
- Nadi 105x/menit

- Terpasang O2 nassal 4LPM

- BUN 36.30

- GFR 17

- Terdengar suara ronchi

2. Ds : Pasien mengatakan keluarga kurang Defisit Pengetahuan CKD

mendukung karena kurang pengetahuan
terhadap penyakit yang dideritanya. Kurang terpapar
informasi
Do : - Pasien sering mengkonsumsi obat yang
dijual di toko Tidak tahu tentang
penyakit yang
dideritanya

Defisit Pengetahuan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : NY.B

No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

30-12-2019 Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi ditandai

dengan:
Ds : px mengatakan sesak nafas

Do: - KU lemah

- Pasien tampak sesak

- Terdapat retraksi otot dada

- Irama nafas cepat

- Jalan nafas tidak paten

- Pola nafas tidak teratur

- RR 38x/menit

- Nadi 105x/menit

- Terpasang O2 nassal 4LPM

- BUN 36.30

- GFR 17

- Terdengar suara ronchi

Defisit Pengetahuan b.d kurang terpapar informasi

30-12-2019 ditandai dengan :

Ds : Pasien mengatakan keluarga kurang mendukung

karena kurang pengetahuan terhadap penyakit yang
dideritanya.

Do : - Pasien sering mengkonsumsi obat yang dijual di

toko
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. B

No. Register :

TGL NO TUJUAN SLKI SIKI RASIONAL TT

30-12- 1 Setelah diberikan Dengan Kriteria Hasil : 1. Monitor pola nafas 1. Untuk mengetahui
2019 asuhan keperawatan 1. Tingkat kesadaran perubahan pola nafas
selama 1 x 15 menit membaik (5) 2. Monitor bunyi nafas tambahan pasien
diharapkan pola nafas 2. Warna kulit membaik 2. Untuk mengetahui
membaik (5) 3. Posisikan semifowler. adanya kelainan pada
3. Pola nafas membaik (5) pernafasan pasien
4. Anjurkan melakukan teknik 3. Untuk mengurangi
relaksasi nafas dalam sesak dengan
mengoptimalkan
5. Kolaborasi dengan tim medis pengembangan paru-
dalam pemberian O2 sesuai
paru
indikasi
4. Dengan latihan nafas
dalam dapat
meningkatkan
pemasukan oksigen
5. Oksigen yang adekuat
dapat menghindari
resiko kerusakan
jaringan.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. B

No. Register :

TGL NO TUJUAN SLKI SIKI RASIONAL TT

130-12- 2. Setelah diberikan Dengan Kriteria Hasil : 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan 1. Untuk memilih cara dan
2019 asuhan keperawatan 1. Perilaku sesuai anjuran menerima informasi bahasa yang dapat
selama 1 x 15 menit meningkat (5) 2. Jelaskan tentang penyakit yang dimengerti
diharapkan tingkat 2. Kemampuan menjelaskan diderita 2. Agar pasien tahu tentang
pengetahuan 3. Jelaskan faktor risiko yang dapat
pengetahuan tentang penyakit yang
meningkat mempengaruhi kesehatan
penyakitnya meningkat (5) dideritanya
4. Berikan kesempatan untuk bertanya
3. Kemampuan 3. Agar pasien dapat
menggambarkan menghindari faktor yang
pengalaman sebelumnya memperbutuk
yang sesuai dengan kesehatannya
penyakitnya meningkat (5) 4. Agar pasien dapat
mengetahui jika ada
yang kurang jelas
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A

No. Register :

NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

1 - memasang O2 nassal 4LPM

10.46 H/ O2 nassal terpasang pada pasien
- memposisikan fowler
10.47
H/ pasien terlihat nyaman
10.48 - memasang monitor
H/ TD: 120/80mmhg, Nadi 105x/menit,
RR 38x/menit, Suhu 37,8
- monitor pola nafas
11.00 H/ RR 38x/menit
- monitor bunyi nafas tambahan
11.10
H/ terdapat bunyi nafas tambahan
(ronchi)
- mengidentifikasi kesiapan dan
11.15 kemampuan menerima informasi
H/ pasien ingin mengetahui tentang
penyakit yang dideritanya
- menjelaskan tentang penyakit yang
diderita
H/ pasien mengeluh sesak
- menelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
H/ pasien mendengarkan bahwa obat
yang dijual di toko dan diminum oleh
pasien dapat mempengaruhi
kesehatannya
11-30 - memberikan kesempatan untuk bertanya
H/ pasien hanya mendengarkan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :

No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX

1. S : Pasien mengatakan sesak nafas S : Pasien mengatakan sesak

O : - KU lemah
- Pasien tampak sesak
- Terdapat retraksi dada
- Irama nafas cepat
- Jalan nafas tidak paten
- Pola nafas tidak teratur
- RR 38x/menit
- Nadi 105x/menit
- Terpasang O2 nassal
4LPM
- BUN 36.30
- GFR 17
- Terdengar suara ronchi
berkurang
O : - KU lemah
- Pasien tampak sesak
- RR 28x/menit
- Nadi 100x/menit
- Terpasang O2 nassal
4LPM
- BUN 36.30
- GFR 17
- Terdengar suara
ronchi
A : Masalah belum teratasi
P : Hentikan intervensi.
Pasien pindah ke RPD 2

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi 1,3,4,5

2. S: Pasien mengatakan keluarga S:Pasien dan keluarga

kurang mendukung karena mengatakan mengerti
kurang pengetahuan terhadap tentang penyakit yang
penyakit yang dideritanya. diderita. .

O : - Pasien bersedia di rawat di

O : - Pasien sering mengkonsumsi RSUD Blambangan
obat yang dijual di toko
A : Masalah teratasi
A : Masalah belum teratasi
P : Hentikan Intervensi
P : Lanjutkan Intervensi