Federación Andaluza de Triatlón

Estadio Olímpico, Puerta F Galería-Modulo18

41092 – SEVILLA
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Fecha límite de entrega 31 de Enero de 2020

ANEXO II

FICHA DE SOLICITUD DE INCENTIVOS A CLUBES

6ª EDICIÓN 2019
Datos del Club:

Nombre: Fecha Creación:

Dirección:

Población: Registro en la CC.AA.: CIF:

Código Postal: Presidente Club:

Provincia: Técnico del Club:

Teléfonos: Responsable Triatlón:

Fax: Correos electrónicos:

Web: Nº de cuenta bancaria:

Curriculum deportivo del Club requeridos en el ANEXO I, Temporada 2019:

No cumplimentar los espacios sombreados
Por licencias:
Puntos
Nº de licencias de deportistas masculinos:
Nº de licencias de deportistas femeninas:
Nº de licencias de paratriatletas:
Nº de licencias de técnicos:
Nº Total de licencias
Licencia Organizador
Nº Pruebas organizadas de adultos
Nº Pruebas organizadas de menores
TOTAL

Otra documentación relacionada que se presenta, descripción:

Federación Andaluza de Triatlón – Estadio Olímpico Puerta F Galería-Modulo 18

Tel: 954460298 (Ext. 1)
e-mail: secretaria@triatlonandalucia.org – www.triatlonandalucia.org
CIF: V14383855 – RAED: 99055
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Curriculum deportivo del Club requeridos en el ANEXO I, Temporada 2019:

No cumplimentar los espacios sombreados
Por Resultados:
Puntos
Puesto 1ª División Nacional MASCULINA de Triatlón:
Puesto 1ª División Nacional FEMENINA de Triatlón:
Puesto 2ª División Nacional MASCULINA de Triatlón:
Puesto 2ª División Nacional FEMENINA de Triatlón:
Puesto 1ª División Nacional MASCULINA de Duatlón:
Puesto 1ª División Nacional FEMENINA de Duatlón:
Puesto 2ª División Nacional MASCULINA de Duatlón:
Puesto 2ª División Nacional FEMENINA de Duatlón:
Número de deportistas masculinos que han finalizado el circuito andaluz
de triatlón:
Número de deportistas femeninas que han finalizado el circuito andaluz
de triatlón:
Número de deportistas masculinos que han finalizado todas las pruebas
del circuito andaluz de triatlón:
Número de deportistas femeninas que han finalizado todas las pruebas
del circuito andaluz de triatlón:
Número de deportistas masculinos que han finalizado el circuito andaluz
de triatlón de menores:
Número de deportistas femeninas que han finalizado el circuito andaluz
de triatlón de menores:
Número de deportistas masculinos que han finalizado todas las pruebas
del circuito andaluz de triatlón de menores:
Número de deportistas femeninas que han finalizado todas las pruebas
del circuito andaluz de triatlón de menores:
Número de deportistas masculinos que han finalizado el circuito andaluz
de duatlón:
Número de deportistas femeninas que han finalizado el circuito andaluz
de duatlón:
Número de deportistas masculinos que han finalizado todas las pruebas
del circuito andaluz de duatlón:
Número de deportistas femeninas que han finalizado todas las pruebas
del circuito andaluz de duatlón:
Número de deportistas masculinos que han finalizado el circuito andaluz
de duatlón de menores:
Número de deportistas femeninas que han finalizado el circuito andaluz
de duatlón de menores:
Número de deportistas masculinos que han finalizado todas las pruebas
del circuito andaluz de duatlón de menores:
Número de deportistas femeninas que han finalizado todas las pruebas
del circuito andaluz de duatlón de menores:
Número de deportistas masculinos que han finalizado la Copa de
Andalucía de duatlón cros:
Número de deportistas femeninas que han finalizado la Copa de
Andalucía de duatlón cros:
Número de deportistas masculinos que han finalizado todas las pruebas
de la Copa de Andalucía de duatlón cros:
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Tel: 954460298 (Ext. 1)
e-mail: secretaria@triatlonandalucia.org – www.triatlonandalucia.org
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Número de deportistas femeninas que han finalizado todas las pruebas

de la Copa de Andalucía de duatlón cros:
Número de deportistas masculinos que han finalizado la Copa de
Andalucía de duatlón cros de menores:
Número de deportistas femeninas que han finalizado la Copa de
Andalucía de duatlón cros de menores:
Número de deportistas masculinos que han finalizado todas las pruebas
de la Copa de Andalucía de Duatlón de menores:
Número de deportistas femeninas que han finalizado todas las pruebas
de la Copa de Andalucía de Duatlón Cros de menores:
TOTAL
Otra documentación relacionada que se presenta, descripción:

En _________________, a ________de __________________ de 2020

FIRMA, NOMBRE Y DNI DEL SELLO DEL CLUB:

REPRESENTANTE: Si la entidad no tiene sello hacerlo constar.

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