KONSEP DOKUMENTASI
Capaian Pembelajaran:
Mengaplikasikan bidang keahliannya dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan
secara tepat
Materi
Materi
Proses keperawatan adalah suatu metode pemecahan masalah klien secara sistematis dan
dilaksanakan sesuai dengan kaidah keperawata. Oleh karena itu proses keperawatan
merupakan inti praktik keperawatan dan sekaligus sebagai isi pokok dokumentasi
keperawatan. Dengan demikian pengelompokan dokumentasi mengikuti tahapan proses
keperawatan yaitu dimulai dari pengkajian, menegakan diagnosa, perencanaan, tindakan
sampai dengan melakukan evaluasi keperawatan.
Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang memuat keseluruhan data
yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosa keperawatan sampai dengan melakukan
penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dipertanggungjawabkan
secara moral dan hukum. Untuk dapat lebih memahami dokumentasi keperawatan dengan
benar maka pahamilah materi berikut ini;
1
Pengertian
Tujuan
Dari beberapa pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa tujuan dokumentasi keperawatan
adalah sebagai berikut;
1. Sebagai sarana komunikasi
Catatan sebagai alat, cara untuk berkomuni-kasi tertulis
Sifat komunikasi adalah permanen sesuai kondisi pasien
Jika catatan lengkap dan teliti
Mencegah/mengurangi kesalahan
Mencegah informasi berulang
Efisiensi waktu
Membantu koordinasi tim dalam pelayanan keperawatan
2. Mekanisme pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan
Catatan dapat dipertanggung jawabkan
Dapat dijadikan bahan dalam persoalan hukum
3. Sebagai sarana pelayanan keperawatan secara individual
4. Sarana untuk evaluasi
Kemajuan pasien
Tindakan
5. Meningkatkan kerjasama tim kesehatan
6. Perkembangan ilmu keperawatan
7. Penelitian dan pengembangan riset
8. Pemantauan kualitas askep
9. Mengidentifikasi status kesehatan klien dlm rangka mencatat kebutuhan klien,
merencana-kan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan
10. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika
3
Bukti kualitas asuhan
Bukti legal dokumentasi sbg pertanggung-jawaban
Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
Sumber informasi statistik untk standar & riset
Pengurangan biaya informasi
Informasi untuk mahasiswa keperawatan
Suatu data keuangan yang sesuai
Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan datang
Manfaat
4
Istii (2009) mempunyai pendapat tentang manfaat dan pentingnya dokumentasi
keperawatan adalah sebagai berikut;
1. Hukum
Dokumentasi dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu
data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh
perawat pelaksana, tanggal dan perlu dihindari adanya penulisan yang dapat
menimbulkan interpretasi yang salah.
2. Jaminan Mutu
Engan pencatatan yang lengkap dan akurat akan memantu meningkatkan mutu
pelayanan keperawatan.
3. Komunikasi
Dokumentasi keperawatan merupakan perekam terhadap masalah yang berkaitan
dengan klien yang bisa dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Sebagai pertimbangan dalam tagihan biaya perawatan.
5. Pendidikan
6. Penelitian
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan klien. Hal ini akan bermanfaat bagi
peningatan mutu pelayanan dan bahan pertimbangan dalam kenaikan jenjang
karir/kenaikan pangkat.
Sedangkan Serri (2010) berpendapat bahwa manfaat dokumentasi adalah sebagai berikut;
1. Bernilai hukum
Dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai bukti dalam persoalan yang
berhubungan dengann pelayanan kesehatan yang diberikan pada klien yang
bersangkutan.
2. Kualitas pelayanan
Memberikan kemudahan dalam menyelesaikan masalah pelayanan kesehatan
sehingga tercapai pelayanan kesehatan yang berkualitas.
3. Sebagai alat komunikasi
Sebagai alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien.
4. Terhadap keuangan
Sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya perawatan terhadap klien.
5. Terhadap pendidikan
Sebagai bahan atau referensi pembelajaran.
6. Terhadap penelitian
Sebagai bahan atau objek riset dalam pengembangan profesi keperawatan.
7. Untuk akreditasi
Sebagai acuan untuk mengetahui sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
5
Kegunaan
6
Prinsip
Potter dan Perry (1994), memberikan panduan tentang cara pendokumentasian yang
benar sebagai berikut;
7
Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
Salah satu fungsi profesional perawat adalah mengevaluasi pasien terhadap asuhan
keperawatan. Perawat profesional bertanggung jawab untuk menatalaksanakan masalah
pasien yang bertambah kompleks dan berkoordinasi perawatan pasien ke berbagai tingkat
tenaga kesehatan. Dokumentasi harus dengan jelas mengkomunikasikan penilaian dan
evaluasi perawat terhadap status psien. Kemampuan perawat untuk membuat perubahan
dalam hasil yang didapat harus ditunjukkan dalam praktik dan dalam pencatatan.
Salah satu tugas dan tanggung jawab perawat adalah melakukan pendokumentasian
mengenai intervensi yang telah dilakukan akan tetapi akhir-akhir ini tanggug jawab
perawat terhadap dokumentasi sudah berubah, akibatnya isi dan fokus dokumentasi telah
di modifikasi.
Oleh karena perubahan tersebut maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi
baru yang lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanan.
Maka pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar hukum
tindakan keperawatan yang sudah di lakukan jika suatu saat nanti ada tautan dengan
pasien.