FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama Preceptee : NIM :

No. RM : …………….
Tanggal :……………..
Tempat : …………….

I. DATA UMUM
1. IdentitasKlien
Nama : ……………………… Umur : …………
Tempat/Tanggallahir : ……………………… Jeniskelamin : L / P / …
Status perkawinan : M / BM / J / D Agama : …………
Pendidikan terakhir : ……………………… Suku : …………
Pekerjaan : ……………………… Alamat : …………
Telp : ……………… Tgl masuk RS : …………
Golongan darah : ……………………… Sumber info : …………

2. Penanggungjawab / pengantar
Nama : ……………………… Umur : …………
Pendidikan terakhir : ……………………… Pekerjaan : …………
Hubungan dengan klien: …………………… alamat :…………
Telp : ………………………

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : ………………………………………………………

2. Alasan masuk RS : ………………………………………………………

………………………………………………………
………………………………………………………

3. RiwayatPenyakit
Provocative/Palliative :

Quality :

Region :

Severity :

Timing :
 4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik : ………………………………………………………..

o Saat masuk :

o Saat pengkajian : :

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saatkecil / kanak-kanak:

Penyebab :

Riwayatperawatan :

Riwayatoperasi :

Riwayatpengobatan :

2. Riwayat alergi
:…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………...
3. Riwayat immunisasi :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. Lain-lain :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

: Laki-laki :Cerai :diadopsi

: Perempuan : Berpisah
X : Meninggal dunia ------ : tidakkawin, :kembaridentik
: abortus :Klien
: hidupbersama : lahirmati
RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping :

2. Harapan klien thd keadaan penyakitnya:

3. Faktor stressor:

4. Konsep diri:

5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya :

6. Adaptasi:

7. Hubungan dengan anggota keluarga :

8. Hubungan dengan masyarakat :

9. Perhatian thd org lain &lawan bicara :

10. Aktifitas social :

11. Bahasa yang sering digunakan :

12. Keadaan lingkungan :

13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah:

14. Keyakinan tentang kesehatan :

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

N
KEGIATAN SEBELUM MRS SETELAH MRS
O
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Hari ……………………., tanggal ……………………………, jam ……………
1. Keadaan umum
Kehilangan BB :

Kelemahan :

Vital sign :

Tingkat kesadaran :

2. Head to toe
o Kulit/integumen:

o Kepala&rambut:

o Kuku :

o Mata/penglihatan :

o Hidung/penghiduan :

o Telinga/pendengaran :

o Mulut dan gigi :

 o Leher :

o Dada :

o Abdomen :

o Perineum & genitalia :

o Extremitas atas&bawah :

3. Pemeriksaan diagnostic

4. Penatalaksanaan Medis/Terapi
VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN/ PATHWAY

Yang mengkaji,

……………………………………………
Nim :
 RESUME KEPEREWATAN MEDIKAL BEDAH

A. DATA UMUM

B. ALASAN MASUK RS/KELUHAN UTAMA

C. PENGKAJIAN FISIK

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

E. PENATALAKSANAAN MEDIK
F. PATOFISILOGI KEPERAWATAN
 FORMAT KLASIFIKASI DATA

Nama / umur:

Ruang / kamar:

Karegori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Respirasi

Sirkulasi

Nutrisi dan Cairan

Fisiologis Eliminasi

Aktivitas dan Istirahat

Neorosensori

Reprodukdi dan Seksualitas

Nyeri dan Kenyamanan

Psikologis

Integritas Ego
 Pertumbuhan dan Perkembangan

KebersihanDiri

Perilaku

Penyuluhan dan Pembelajaran

Relasional Interaksi Sosial

Lingkungan Keamanan dan Proteksi

 FORMAT ANALISA DATA

Nama / umur:

Ruang / kamar:

Tanda dan Gejala Penyebab Masalah

 FORMAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama / umur:

Ruang / kamar:

Diagnosis Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial klien :

Ruangan :

No. RM :

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial klien : ………………………Ruangan: …………………………

No. RM : ………………………

No DX. Kep Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan

 FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

Nama / umur:
Ruang / kamar:
Hari/
Waktu Evaluasi (SOAP)
Tgl
 RESUME JURNAL

Ruangan : Preceptor Klinik :

Hari/Tanggal : Preceptor Institusi :
Jam :
Nama Preceptee :

1. Populasi

2. Intervensi

3. Comparation

4. Out Come

5. Critikal Thingking

PERCEPTOR INSTITUSI PERSEPTOR KLINIK

( ) ( )