PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

DINAS KESEHATAN
UPTD RS KOTA KOTAMOBAGU
Jl. Kel. Pobundayan Kec. Kotamobagu Selatan Prop. Sulawesi Utara Kode RS. 71.01.0.35

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 00 / SPTJB /10221/ / 2019

1. Nama Satuan Kerja : UPTD Rumah Sakit Kota Kotamobagu

2. Kode Satuan Kerja : 1.02.02.01
3. Tanggal / No. DPA-SKPD : 10 Oktober 2019 / 1.02.02.01.16.09.5.2
4. Klasifikasi Belanja : Belanja Langsung
5. Kegiatan : Belanja Perjalanan Dinas Luar daerah Luar Propinsi pada Kegiatan
Peningkatan Kesehatan Masyarakat TA. 2019

Yang bertanda – tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Rumah Sakit Kota
Kotamobagu, menyatakan Bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang
telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran Kepada yang berhak menerima dengan perincian
sebagai berikut :
KODE BUKTI
No. PENERIMA TANGGAL NOMOR JUMLAH
REKENING

1. 5. 2. 2. 15. 02 Ria O Rundungan / / 2019 000 /KWT/10221/19 Rp. 28.700.200,-

2. 5. 2. 2. 15. 02 Ria O Rundungan / / 2019 000 /KWT/10221/19 Rp. 18.539.181,-

Jumlah Rp. 47.239.381,-

Terbilang : (Empat Puluh Tujuh Juta Dua Ratus Tiga Puluh Sembilan Ribu Tiga Ratus Delapan Puluh Satu Rupiah)

Bukti – bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada UPTD Rumah Sakit Kota
Kotamobagu untuk Kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kotamobagu, 2019
Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. TANTY KOROMPOT M.MKes

NIP. 19720102 200701 2 019