Anda di halaman 1dari 2

RS.

SIDO WARAS
Jl. Raya Pasar Sawahan Km.10
Kec Bangsal, Kab. Mojokerto
Telp. 0321-598623 Fax : 0321-598624 / 0321-590620 STIKER IDENTITAS
Emergency Call : 0321-598999
e_mail : rs.sidowaras@yahoo.com
BUNDLLE PNEUMONIA
Event Type: PNEU Tanggal Kejadian:
Post-prosedur PNEU:Ya □ Tidak Tgl prosedur:

Diagnosa awal:
MDRO Infection Surveillance:
□ Ya, infeksi pathogen dari lokasi □ Tidak, infeksi pathogen bukan dari
lokasi
Tgl MRS : Unit/ Instalasi :
Faktor Resiko
Ventilator: ya / Lokasi pemasangan: ______________ Tgl pemasangan: __ /__ /_____
tdk
Untuk NICU: BB Lahir:
_________grams
Event Details
Spesifi
kkejadi □ PNU1 □ PNU2 □ PNU3 *Immunocompromised: Ya □ Tidak □
an
Spesifik kriteria : (cek semua yg tercantum)
X-Ray (thorax foto )
□ infiltrate Baru atau progressive & □ Consolidation □ Cavitation □ Pneumatoceles (in ≤1
persistent thn)
Tanda dan gejala : Hasil pemerikasaan laboratorium
□ Demam (>38°C) □ Kultur darah positif

□ Batuk yg memburuk □ leukosit (< 4000 atau >12000)

□ Wheezing atau rhonchi (+) □ Kultur cairan pleura positif

□ Hemoptysis

□ Suhu tidak stabil

□ Pleuritic nyeri dada

□ Bradycardia atau tachycardia

□ Perubahan pada sputum

ada 2 kriteria mengarah pada rales di PNU 1 pada tanda&gejala pada daftar. Silahkan memilih salah
satu yang sesuai dengan algoritma tertentu yang digunakan untuk mengidentifikasi pneumonia ini
(Setiap Kriteria Pasien atau alternatif berdasarkan usia)..