ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama/Usia : Ny. MS/58Tahun

Jeniskelamin : Perempuan
Alamat : Komplek Perdana Mandiri, Banjarmasin
Nomor register : 64-40-xx-xx
MRS : 18 Desember 2019 (Jam 10.18 WITA)
Tanggal Pengkajian : 18 Desember 2019 (Jam 10.40 WITA)
Diagnosa medis : Chest Pain
Keluhan : Pasien mengeluh merasa nyeri dada yang menjalar sampai ke tangan bahu kiri, tangan kiri dan tembus ke belakang,
terasa hilang timbul, dan tetap ada walau beristirahat. Nyeri sudah dirasa ± 7 hari SMRS, nyeri dirasakan mulai
malam sampai jam 04.00 dini hari bertambah sakit, pasien juga mengeluh merasa lemas , muntah 1 kali dan terasa
pusing, sesak dada hingga sulit bernafas. Jantung terasa berdebar-debar. Pasien mengatakan pertama kali merasa
nyeri dan sesak napas , nyeri terasa paling sakit hingga tak tahan, nyeri terasa memberat ± 6 jam SMRS. Pasien
mengatakan di Puskesmas TD: 175/100 mmhg, sudah minum obat yang ditaruh di bawah lidah, nyeri dada dan
sesaknya berkurang, namun timbul lagi sehingga dibawa ke RS.
RPD : Pasien mengatakan memang memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol dan 10 tahun yll pernah nyeri dada
RPK : Pasien mengatakan dikeluarga ada riwayat penyakit jantung yaitu sang ibu menderita Hipertensi.
Keadaan Umum : Tampak meringis dan mengelus dada , TD: 140/90 N: 89x/menit, R: 26x/menit, T: 36oC, SaO2 = 97%, GCS
 E4V5M6, Kesadaran: Compos mentis.

PRIMARY ASSESMENT
A. AIRWAY (JALAN NAFAS)
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
Tidak ada masalah

B. BREATHING (NAFAS)
TEMUAN ANALISA PERENCANAAN RASIONAL IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
DS: Masalah: NOC: 1. Posisi yang 1. Memposisikan pasien (10.20) DS:
- Pasien Ketidakefektifan Respiratory Status: tepat membuka semi fowler - Pasien
mangatakan Pola Nafas Ventilation jalan nafas 2. Menguskultasi suara (10. 22) mengatakan
2. Memeriksa nafas
merasa susah Setelah dilakukan asuhan sesaknya sudah
adanya 3. Menginformasikan pada (10.24)
untuk bernafas Etiologi: keperawatan selama 1 x 30 sumbatan pada pasien dan keluarga berkurang
Hiperventilasi menit diharapkan pola nafas jalan nafas tentang tehnik relaksasi
efektif dengan kriteria hasil: 3. Teknik relaksasi nafas dalam untuk DO:
DO: Diagnosa 1. Menunjukan jalan nafas dapat membuat memperbaiki pola nafas - Tidak ada suara
- R : keperawatan: paten pola nafas 4. Memberikan terapi nafas tambahan
26x/menit Ketidakefektifan 2. TTV dalam rentang 4. Mencukupi oksigen nasal canule 4 - R: 26x/menit
kebutuhan LPM (10.25)
- SpO2: 97% Pola Nafas b.d normal - TD: 140/90
oksigen tubuh 5. Memonitor TD, R, N, S.
- Nafas cepat Hiperventilasi 3. Saturasi > 95% terutama 6. Memonitor pola nafas, mmHg
jantung frekuensi & kedalaman (10.25) - N : 89x/menit
NIC: 5. Memantau pernafasan, penggunaan - T : 36oC
Airway Management & reaksi tubuh otot bantu pernafasan. (10.30) - SpO2 : 97%
terhadap
 Oxygen Therapy masalah dengan O2 nasal
1. Posisikan pasien untuk 6. Memantau kanul 4 lpm
memaksimalkan ventilasi status pernafas
2. Auskultasi suara nafas, pasien
A: Masalah
catat adanya suara
ketidakefektifan
tambahan
3. Informasikan pada pasien pola nafas teratasi
dan keluarga tentang
tehnik relaksasi untuk P: Lanjutkan
memperbaiki pola nafas intervensi Airway
4. Berikan terapi oksigen Management &
5. Monitor vital sign Oxygen Therapy 2-
6. Monitor pola nafas,
4 lpm
frekuensi & kedalaman
pernafasan, penggunaan
otot bantu pernafasan

C. CIRCULATION (SIRKULASI)
TEMUAN ANALISA PERENCANAAN RASIONAL IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
DS: Masalah: NOC: 1. Istirahat 1. Mempertahankan (10:20) DS:
- Pasien mengeluh Penurunan Cardiac Pump Effectiveness mengurangi beban tirah baring selama -
merasa lemas curah jantung Setelah dilakukan asuhan kerja jantung fase akut
keperawatan selama 1 x 1 jam 2. Memantau nyeri 2. Mengevaluasi (10:25)
- Pasien mengeluh DO:
diharapkan pompa jantung dada selama adanya nyeri dada
merasa susah Etiologi: efektif dengan kriteria hasil: pengobatan 3. Memonitor TD, R, (10: 25) - R:24 x/
untuk bernafas Perubahan a. Tanda vital normal 3. Memantau respon N, S. menit
karena nyeri dada preload b. Tidak ada penurunan tubuh 4. Memonitor status (10.45) - TD:130/90
kesadaran 4. Mengetahui kardiovaskuler
- Pasien penyebab masalah (EKG, Bunyi (10.46) mmHg
mengatakan Diagnosa NIC: jantung jantung) - N :87 x/
merasa berdebar- keperawatan: Cardiac care 5. Memantau keadaan 5. Mengatur aktivitas menit
1. Pertahankan tirah baring jantung dan istirahat untuk
debar Penurunan - T : 36oC
selama fase akut 6. Meminimalkan menghindari (10:48)
curah jantung 2. Evaluasi adanya nyeri dada beban kerja jantung kelelahan - GCS:
DO: b.d Perubahan 3. Monitor vital sign selama serangan 6. Memonitor adanya E4V5M6
- EKG: preload 4. Monitor status 7. Antisipasi dyspnue, fatigue, - Compos
- Pasien tampak kardiovaskuler timbulnya gejala takipnue, dan (11:00) mentis
cemas dan 5. Atur aktivitas dan intirahat tambahan karena ortopnue
gelisah dengan untuk menghindari masalah jantung 7. Berkolaborasi A: Masalah
kelelahan 8. Memperbaiki curah pemberian:
keadaannya penurunan curah
6. Monitor adanya dyspnue, jantung dengan - Inj. Lansoprazole 1 x
- Iktus kordis fatigue, takipnue, dan terapi farmakologis 30mg (13:10) jantung belum
teraba palpitasi ortopnue - inj.Ondansentron 4 mg teratasi
7. Kolaborasi terapi -PO. Clopidogrel 1x 75
farmakologis mg, Aspilet 1x80 mg, P: Lanjutkan
furosemide tablet, ISDN intervensi
5mg Cardiac Care

D. DISABILITY : AVPU
TEMUAN ANALISA PERENCANAAN RASIONAL IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
DS: Masalah: NOC: 1. Penilaian terhadap 1. Mengkaji keluhan ( 10: 20) S:
- Pasien mengeluh Nyeri akut Pain Level nyeri untuk nyeri, dada secara - Pasien mengatakan
nyeri pada dada Setelah dilakukan menentukan terapi komprehensif nyerinya sudah berkurang
- P: Nyeri terasa Etiologi: asuhan keperawatan yang tepat 2. Mengobservasi tetapi masih ada
pada dada Agen cidera selama 1x 60 menit 2. Menilai respon TTV: N, TD, (13:15) - P: Nyeri terasa pada dada
 sebelah kiri.. biologis diharapkan nyeri tubuh R,S. sebelah kiri..
Q: Nyeri seperti berkurang dengan 3. Posisi yang 3. Memberikan Q: Nyeri seperti ditekan
ditekan benda Diagnosa kriteria hasil: nyaman dapat posisi yang (13:20) benda berat
berat Keperawatan 1. Melaporkan bahwa mngurangi nyeri nyaman: posisi R:Nyeri menyebar dari
R:Nyeri : Nyeri akut nyeri berkurang 4. Teknik relaksasi semi fowler dada ke bahu kiri dan
menyebar dari b.d agen 2. Menyataka rasa dapat mengurangi 4. Menganjurkan tangan kiri, tembus ke
dada ke bahu kiri cidera nyaman setelah nyeri nyeri secara pasien untuk (13: 30) belakang.
dan tangan kiri, biologis berkurang nonfarmakologi menggunakan S:Nyeri skala 2
tembus ke NIC: 5. Mengurangi nyeri tehnik relaksasi T: Nyeri terasa menetap
belakang. Manajemen nyeri dengan terapi nafas dalam
S:Nyeri skala 5 1. Kaji keluhan nyeri farmakologi 5. Berkolaborasi O:
T: Pada hari ini secara pemberian: (13:45) Pasien tampak masih rileks,
nyeri terasa terus komprehensif PO: Clopidogrel wajah meringis
menerus,nyeri 2. Observasi TTV 1x1tab
terasa memberat 3. Berikan posisi A: Masalah nyeri akut
± 6 jam SMRS. yang nyaman teratasi
4. Anjurkanp asien
DO: untuk P: Lanjutkan intervensi
- Pasien nampak menggunakan manajemen nyeri
meringis tehnik relaksasi - Saran pasien control ke
- Mengelus dada 5. Kolaborasi poli penyakit dalam
pemberian terapi
farmakologi
E. EXPOSURE
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
Tidak ada masalah

Waktu
Catatan Perkembangan TT
Tanggal/Jam
Malam 1. Monitor TTV pasien (10 .20 - 10.05) Yuni
18 Desember 2019 Evaluasi: TTV pasien dalam batas normal Sunarni
10.20 - 13.45 WITA 2. Melakukan pemeriksaan pernafasan (10.20 – 10 . 30)
Evaluasi: Pernafasan pasien 26x/menit , pasien masih terpasang Nasal Canul 4 LPM
3. Memonitor pola nafas,frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot bantu pernafasan (11.00-05.05)
Evaluasi: Pola napas efektif, nafas dalam batas normal
4. Mengevaluasi adanya nyeri dada (10.20 - 13.45)
Evaluasi: nyeri skala 2

SECONDARY ASSESMENT
Keadaan umum: Ny. MS tampak meringis, TD: 140/90 N: 89x/menit, R: 26x/menit, T: 36oC, SpO2 = 97%, GCS E4V5M6, Kesadaran:
Compos mentis..
1. History:
a) S (Signs & Symptom): Pasien mengeluh merasa nyeri dada yang menjalar sampai ke tangan bahu kiri, tangan kiri dan tembus ke
belakang, terasa hilang timbul, dan tetap ada walau beristirahat,nyeri dirasa sejak 7 hari SMRS Pasien juga mengeluh merasa
lemas dan sulit untuk bernafas. Pada hari ini nyeri terasa terus menerus, nyeri terasa memberat ± 6 jam SMRS.
b) A (Allergies): Pasien mengatakan tidak memilki riwayat alergi baik obat-obatan maupun makanan.
 c) M (Medication): Saat ini pasien terpasang Vemflon dan mendapat terapi O2 nasal canule 4 LPM, Inj. Lansoprazole 1x30 mg,
inj.Ondansentron 4 mg, ISDN 1x 5mg, PO Clopidogrel 1 x 1 tab
d) P (Past Medical History): Sebelumnya waktu pagi di Puskesmas pasien mendapat obat ISDN
e) L (Last Meal, Last Menstrual): Pasien mengatakan terakhir makan pukul 07.00 wita.
f) E (Events): Pasien mengatakan sebelum timbul keluhan pasien beraktifitas seperti biasa mengajar ke sekolahan.

Subjektif Nyeri Dada:

P: Nyeri terasa pada dada sebelah kiri..
Q: Nyeri seperti ditekan benda berat
R:Nyeri menyebar dari dada ke bahu kiri dan tangan kiri, tembus ke belakang.
S:Nyeri skala 5
T: Nyeri terasa menetap

Nyeri Abdomen: tidak ada

2. Objektif:
Observasi tanda-tanda vital dan SpO2
TTV :
TD : 140/90mmHg
N : 89 x/menit
R : 26 x/menit
T : 36,oC
SaO2 = 97% dengan O2 nasal canule 4 LPM
3. Pemeriksaan Head To Toe:
No. BAGIAN TEMUAN
1. Kepala Bentuk kepala normal, simtetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan pada kepala.
2. Wajah Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-), mukosa mulut lembab, wajah nampak meringis
3. Servikalis dan Tidak ada kelainan pada leher, pembesaran organ (-), deviasi trakea (-), distensi vena jugularis (-).
Leher
4. Toraks I: Bentuk dada simetris, lesi (-), benjolan (-), nampak adanya tarikan dinding dada
P: Sonor pada lapang paru, redup pada batas jantung,
P: Taktil fremitus seimbang, iktus kordis teraba berdebar-debar
A: Vesikuler pada lapang paru, wheezing (-/-), Rhonky (-/-), Bunyi jantung : S1-S2 tunggal
5. Abdomen I: Bentuk normal, Benjolan (-), Pembesaran organ (-), Lesi (-)
P: Dominan tympani pada lapang abdomen
P: Pembesaran organ (-), nyeri tekan (-)
A: Bising Usus (+)
6. Pelvis Tidak ada kelainan pada pelvis.
7. Ekstremitas Akral teraba hangat
Skala kekuatan otot:
5555 5555
5555 5555
Edema:
8. Bagian Tidak ada kelainan pada punggung
Punggung
9. Neurologis Refleks patologis (-), kaku kuduk (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (Tanggal: 18 Desember 2019)

Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan Satuan Metoda

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,1 14,00 - 16,00 gr/dL Colorimetric
Lekosit 8,9 4,0 - 10,5 ribu/uL Impedance
Eritrosit 5,38 3,90 – 5,50 juta/uL Impedance
Hematokrit 46,9 37,00 – 47,00 vol % Analyzer Calculates
Trombosit 216 150 – 450 ribu/uL Impedance
RDW-CV 12,3 11,5 – 14,7 % Analyzer Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV 91,0 80,0-97,0 fl Analyzer Calculates
MCH 29,7 27,0-32,0 pg Analyzer Calculates
MCHC 32,7 32,0-38,0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Gran % 61,6 50,0-70,0 % Impedance
Limfosit % 28,0 25,0-40,0 % Impedance
MID % 10,4 4,0-11,0 % Impedance
Gran # 5,50 2,50-7,00 ribu/ uL Impedance
Limfosit # 2,5 1,25-4,0 ribu/ uL Impedance
MID # 0,9 ribu/ uL Impedance
KIMIA
Glukosa darah sewaktu 93 <200 mg/ Dl GOD-PAP
CKMB 67.5 0-24 u/l optimised
Hati
SGOT 32 0-46 u /l IFFC
SGPT 23 0-45 u/l IFFC
Ginjal
Ureum 14 10-50 mg/dl Modif-berhelot
Kreatinin 0.81 0.6-1.2 mg/dl Jaffe
Elektrolit
Natrium 136,2 135-146 mmol/l ISE
Kalium 4,4 3,4-5,4 mmol/l ISE
Clorida 99,6 95-100 mmol/l ISE

Kesimpulan :
1. Heart rate (300/jumlah kotak besar di antara R ke R
didapatkan 300 : 5 = 60 x/menit)
2. Irama
Ritme : regular
3. Menentukan gelombang P
a) Gelombang P diikuti dengan kompleks QRS
b) Defleksi gelombang P positif
c) Hanya ada 1 P di tiap gelombang
d) Bentuknya sama
4. Menentukan durasi Interval PR : 0,16 detik
5. Menentukan durasi QRS kompleks ( didapatkan 2 kotak
kecil = 0,08 detik dapat di simpulkan durasi kompleks
QRS normal)