Lampiran 4

LEMBAR TES PENELITIAN

Tanggal : ………

A. Identitas Responden

Nama : ………….

Jenis Kelamin : □1. Laki – laki □ 2. Perempuan

Usia : …… tahun
Alamat :……………

Saudara cukup memberi tanda check (√) pada alternative jawaban yang
tersedia.
A. Pertanyaan untuk Perilaku CERDIK ( pertanyaan untuk 5 tahun
terakhir )

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda memeriksakan kesehatan secara

rutin ke fasilitas kesehatan seperti Puskesmas,
posyandu / Posbindu , klinik / praktek dokter
meskipun tidak sakit minimal sekali setahun ?
2 Apakah anda merokok ?

3 Apakah anda menghindari perokok di dekat anda

?

4 Apakah anda rajin berolahraga atau melakukan

aktivitas fisik minimal ½ jam sehari secara rutin?

5 Apakah anda selalu makan sayur dan buah setiap

hari selain nasi dan lauk ?
6 Apakah anda tidur sampai dengan 7 jam setiap
harinya?

7 Apakah anda dapat mengalihkan perasaan stress

anda dengan melakukan suatu kegiatan tertentu
yang membuat anda merasa lebih baik atau rileks
?
B. Pertanyaan Untuk Penyakit Tidak Menular

No Pernyataan Ya Tidak

1 Apakah Anda sering mengalami pusing ?

2 Apakah anda pernah didiagnosa dokter terkena

penyakit Hipertensi / tekanan darah tinggi ?
3 Apakah anda sering mengalami mudah haus,
mudah lapar dan sering kencing ?
4 Apakah anda pernah didiagnosa dokter terkena
penyakit diabetes / kencing manis ?
5 Hasil observasi pengukuran tekanan darah
…… mmHg
responden
6 Hasil observasi pengukuran GDS responden …… mhg/dl
Kesimpulan Jenis PTM
Hipertensi

Diabetes Militus