Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Pernyataan Capeng

    Diunggah oleh

    Anonymous djpjjA
    2 tayangan4 halaman

    Judul Asli

    PERNYATAAN CAPENG

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2 tayangan4 halaman

    Pernyataan Capeng

    Diunggah oleh

    Anonymous djpjjA

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4

    PEMERINTAH KABUPATENPURWOREJO

    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS BANYUURIP
    Jl. Pangeran Joyo Kusumo Km. 3 PURWOREJO Kode Pos 54171
    Telp (0275) 3125792 Email : bludpkm.banyuurip@gmail.com

    SURAT PERNYATAAN PENASEHATAN


    NOMOR : 441.6 / ..... / ..... / 2018

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama :......................................................................................
    NIP/NR.PTT :......................................................................................
    Jabatan :......................................................................................
    Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memberikan penasehaan dan bimbingan perkawinan pranikah tentang :
    1. Kesehatan Reproduksi : Persiapan Kehamilan, Penyakit Menular Seksual (PMS)
    2. Imunisai Tetanus Toxoid (TT)
    3. ASI Eksklusif
    4. Penggunaan garam beryodium
    5. Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
    6. Lainnya (jika ada) :.................................................................................................
    Kepada calon pengantin berikut ini :
    Calon Suami :
    1. Nama :......................................................................................
    2. Tempat/tgl lahir :......................................................................................
    3. NIK :......................................................................................
    4. Agama :......................................................................................
    5. Pekerjaan :......................................................................................
    6. Alamat :......................................................................................
    Calon Istri :
    1. Nama :......................................................................................
    2. Tempat/tgl lahir :......................................................................................
    3. NIK :......................................................................................
    4. Agama :......................................................................................
    5. Pekerjaan :......................................................................................
    6. Alamat :......................................................................................

    Demikian surat pernyataan dibuat dengan sesungguhnya dan penuh bertanggung jawab untuk memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam keputusan Dirjen. Bimbingan
    Masyarakat Islam No: 397 tahun 2018.

    Purworejo,........................................
    Yang menyatakan

    Materai 6000

    ......................................................
    PEMERINTAH KABUPATENPURWOREJO
    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS BANYUURIP
    Jl. Pangeran Joyo Kusumo Km. 3 PURWOREJO Kode Pos 54171
    Telp (0275) 3125792 Email : bludpkm.banyuurip@gmail.com

    SURAT PERNYATAAN PENASEHATAN


    NOMOR : 441.6 / ..... / ..... / 2018

    Anda mungkin juga menyukai