LAPORAN KASUS BAYI NY.

H DENGAN ARDS

Nama / NIM Mahasiswa : NETTY HERAWATY ANGKAT / 00319100

Nama RS / Ruangan : RSUD KARIMUN / PERINA
Hari / Tanggal / Waktu : RABU /18 - 01 -2020 / 16.00 WIB
Pembimbing : Ns.Melva Elvrida. T, S.Kep

Nama Bayi : By Ny.H Tanggal / Waktu lahir : 11/01/2020

Nama Ayah / Ibu / Usia : Ny.H / Tn.A /39 thn 12.45 wib
Pekerjaan : Buruh

A. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG STATUS GRAVIDA

1 G5 P3 A1 H 27 Minggu
2. Pemeriksaan Kehamilan (antenatal care) : tidak teratur
3. Frekuensi kunjungan : 1 x
4. Komplikasi kehamilan : tidak ada

B. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No Tahun Sex BB Lahir Keadaan bayi Komplikasi Jenis persalinan

1 1997 Laki-laki 2500gr Sehat Tidak ada Spontan
2 2003 Laki-laki 3000gr Sehat Tidak ada Pervaginam
3 2017 Abortus 2 bln
4 2018 Laki-laki 3200gr Sehat Tidak ada
5 2020 Perempuan 1235gr Lemah Ada SC

C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. BB / TB : 60 kg/ 156 cm
2. Keadaan umum ibu : Lemah
3. Tanda-tanda vital : TD 180/90 mmHg N : 88 x/i RR 22 x/i S: 36
4. Jenis persalinan : Sectio caserea
5. Komplikasi persalinan : Ibu : PEB Bayi : BBLR+ARDS
6. Keadaan ketuban : utuh
7. Lama ketuban pecah : Langsung dipecahkan pada saat operasi
8. Kondisi ketuban : jernih
9. Lama kala I : 4 jam Kala II (-) Kala III (-)

D. KELAHIRAN BAYI
1. Tanggal : 11/01/2020 Jam : 12.45 wib
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Kelahiran : Tunggal
4. Cara kelahiran : section secarea
5. Alasan dilakukan tindakan persalinan : Kala I fase aktif + PEB + Hipoalbunemia
6. Plasenta : 500 gram Ukuran 20 cm Kelainan : tidak ada kelainan
7. Tali pusat : 50 cm jumlah pembuluh darah : 20 tonjolan
Kelainan : Tidak ada kelainan

E. NILAI AFGAR
Tanda Menit I Menit 5 Menit 10
Frekuensi jantung 2 2 2
Usaha nafas 1 2 2
Tonus otot 1 1 1
Refleks 1 2 2
Warna kulit 0 1 2
Jumlah 5 8 9

F. TINDAKAN RESUSITASI
1. Apakah bayi menjalani tindakan resusitasi : Ya
2. Alasan resusitasi : Paru belum
matur
3. Jenis resusitasi : VTP(ventilasi
tekanan positif) Bagging
4. Obat-obatan yang dipakai :-

G. PENGKAJIAN FISIK BAYI BARU LAHIR

1. Umur bayi : 7 hari
2. Tanda-tanda vital : N : 150 x/i RR : 60 x/i S : 37
3. Pengukuran : Berat badan : 1235 gram Panjang badan : 40 cm
Lingkar kepala 27 cm Lingkar dada 23 cm
4. Kulit
a. Warna ( + )Pink ( )Pucat ( - )Sianosis ( - )Jaundice
b. Kondisi kulit/hidrasi : turgor kulit kering (tidak elastis)
c. Tanda lahir : Tidak ada
d. Vernik kaseosa : Warna : (-) Bau: (-)
e.Lanugo : (-)
5. Kepala
a. Bentuk dan ukuran : Bulat
b. Kepala : Molding
c. Ubun-ubun : ( + ) Besar (+) Kecil (+)Sutura
6. Mata : ( + )Posisi/kesimetrisan ( - )Kotoran ( + ) Pupil ( + )Gerakan mata
7. Hidung : ( + )Lubang hidung ( - )Keluaran ( + ) Pernafasan cuping hidung
8. Telinga : ( + )Posisi simetris ( + )Bentuk mancung ( + )Lubang hidung ( - )Kotoran
9. Mulut : ( + )Simetris ( + )Palatum mole ( + )Palatum durum ( - )Gigi
10. Leher : ( + )Pergerakan leher
11. Dada : ( + )Bunyi nafas : Ronchi (+)
( + ) Pergerakan dada : simetris
12. Abdomen : ( + )Lembek ( - )Kembung ( - )Distensi
 ( + )Bising usus ( )Scaphoid
Keadaan tali pusat ( + )Normal ( - )Tidak, jelaskan
Perawatan tali pusat : melap kering pake
handuk dan dibiarkan

13. Genetalia : Bayi perempuan : (+ )Klitoris ( - ) Keluaran/pseudomenstruasi

Labia minora : ( + )Menonjol ( - ) Tertutup labia mayora
Bayi laki-laki : ( )Scrotum ( )Rugae ( )Testes
Uretra : ( ) Hipospadia ( )Epispadia
14. Ekstremitas : Jari tangan : Tidak ada Kelainan
Jari kaki : Tidak ada Kelainan
: ( )Asimetris ( ) Pilonidal dimple ( )spida
Punggung bifida
Pergerakan : (+ )Tidak aktif
Garis telapak kaki / tangan :
15. Anus : ( + )Lubang anus ( + )Pengeluaran mekonium
16. Eliminasi : BAB I tgl 13/1/2020 Jam 07.00 wib, Warna Kehitaman, Jumlah 70cc Tipe fekal cair
BAK I tgl 13/1/2020, Jam 07.00 wib, Warna kuning jernih, Jumlah 50 cc
17. Nutrisi : ( ) ASI ( )PASI ( + )Puasa
( )Jumlah ( )Waktu pemberian
18. Status neurologis dan Refleks : ( + )Moro ( + )Babinski ( + )Rooting
( - )Mengisap ( ) Menggenggam(plamar dan plantar)

Tendon ( + ) Tonus leher

H. MEDIKASI DAN TERAPI

IVFD RL
Aminophillin 2
mg/8 jam IV

1. Keluhan Utama
Keluhan utama saat pengkajian : Sesak napas

2. Anamnesa / Riwayat Kesehatan

Riwayat Antenatal
Ibu klien mengatakan dirinya mengalami morning sickness samapai usia kehamilan 3
bulan. Selama hamil, klien tidak rutin melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan.
Klien selama hamil memiliki penyakit hipertensi yang berbahaya bagi janin, ibu
mengkonsumsi obat-obatan hipertensi, zat besi dan vitamin yang diperolehnya dari
bidan selama proses antenatal care tapi tidak rutin mengkonsumsinya.
 Riwayat Intranatal
Status GPA : G5 P4 A1
Usia Kehamilan : 27 minggu
Indikasi SC : Kala I + PEB + Hipoalbunemia
Penolong Persalinan : Dokter
Tempat persalinan : RSUD Muhammad Sani
Jenis persalinan : SC
Ketuban : Jernih
Lama Persalinan : 1 jam 30 menit
Letak anak : Presentasi kepala
Panjang tali pusat 50 cm
Kelainan : BBLR + ARDS

3. Iktisar Persalinan :
Pukul 12.45 wib, klien lahir melalui proses insisi abdomen, dengan tidak segera
menangis. BB lahir 1235 gram, PB lahir 40 cm, Lingkar Kepala 27 cm, Lingkar dada
23 cm, Jenis kelamin Perempuan. Bayi langsung diresusitasi, suction melalui mulut dan
hidung sampai bersih.Injeksi aminophillin Injeksi Neo K diberikan 0,5 ml secara IM
dan obat tetes mata masing-masing 1 tetes, tali pusat dilap kering, bayi kemudian
dimasukkan kedalam incubator untuk diobservasi.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu klien memiliki riwayat hipertensi

5. Analisa Data
Data Etiologi Diagnosa
DS : - Keidakadekuatan Pola napas tidak efektif
DO : surfaktan/Paru yang
 K/U lemah, RR belum matur
60x/I, HR 150 x/i T
37, sianosis (+),
SPO2 88 %,
menggunakan otot
bantu napas ,
retraksi iga (+)
DS : - Peningkatan sekresi Ketidakefektifan bersihan
DO : pulmonal jalan napas
 K/U lemah, RR
60x/I, HR 150 x/i T
37, sianosis (+),
SPO2 88 %,
menggunakan otot
bantu napas ,
retraksi iga (+),
ronchi (+), klien
puasa (+)
 DS : - Gangguan ventilasi Resiko tinggi penurunan
DO : pulmonal curah jantung
 K/U lemah, RR
60x/I, HR 150 x/i T
37, sianosis (+),
SPO2 88 %,
menggunakan otot
bantu napas ,
retraksi iga (+),
ronchi (+), klien
puasa (+)

6. Diagnosa Keperawatan
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan surfaktan
paru/kondisi paru yang belum matur
b. Peningkatan sekresi pulmonal berhubungan dengan ketidakefektifan bersihan jalan
napas
c. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan ventilasi
pulmonal

7. Intervensi keperawatan
No NOC NIC Rasional
DX
1 Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan jalan 1. Untuk
tindakan keperawatan napas mengetahui
3x8 jam pola napas 2. Bersihkan mulut, adanya
klien teratur dengan hidung dan secret sputum/secret
kriteria hasil trakea dijalan napas
 Bunyi napas 3. Pertahankan jalan 2. Untuk
terdengar bersih napas yang paten mengetahui
 Pernafasan 4. Monitor aliran didaerah paru
dalam batas oksigen mana secret
normal 30-40 5. Monitor respirasi yang lebih
x/i dan status O2 banyak
 Ronchi (-) 6. Observasi adanya 3. Untuk
tanda-tanda mengetahui
hipoventilasi keadaan paru
dan didaerah
penumpukan
secret yang
lebih banyak
4. Dapat
mengeluarkan
secret dijalan
pernapasan
untuk
melonggarkan
jalan napas
 5. Untuk
memenuhi
kebutuhan
oksigen
pasien
6. Untuk
membantu
melonggarkan
jalan napas
2 Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan jalan 1. Untuk
tindakan keperawatan napas mengetahui
3x8 jam diharapkan adanya
terdapat peningkatan sputum/secret
bersihan jalan napas dijalan napas
dengan kriteria hasil 2. Evaluasi pergerakan 2. Untuk
 Bunyi napas dada dan auskultasi mengetahui
terdengar bersih suara napas pada didaerah paru
 Pernafasan kedua paru mana secret
dalam batas (bilateral) yang lebih
normal 30-40 banyak
x/i, Ronchi (-) 3. Catat karakteristik 3. Untuk
dari suara napas mengetahui
keadaan paru
dan didaerah
penumpukan
secret yang
lebih banyak
4. Lakukan tindakan 4. Dapat
suction mengeluarkan
secret dijalan
pernapasan
untuk
melonggarkan
jalan napas
5. Beri oksigen 2 l/i 5. Untuk
memenuhi
kebutuhan
oksigen
pasien
6. Beri obat 6. Untuk
bronkodilatator membantu
melonggarkan
jalan napas
3 Setelah dilakukan 1. Monitor tanda- 1. Untuk
tindakan keperawatan 3 tanda vital secara mengetahui
x 8 jam diharapkan teratur adanya
tidak terjadi resiko penurunan
penurunan jantung curah jantung
dengan kriteria hasil 2. Lakukan penilaian 2. Untuk
komprehensif untuk mengetahui
  Tanda-tanda sirkulasi perifer, aliran
vital dalam seperti CRT, serta sirkulasi
batas normal warna kulit sampai
(RR 30-40 x/i, ekstremitas kedaerah
HR 140 x/i, T perifer
36) 3. Beri oksigen 2 l/i 3. Agar
 Sianosis (-) kebutuhan
 Apnoe (-) oksigen
 Saturasi kejaringan
oksigen 95- dapat tetap
100% terjaga atau
 Tidak ada terpenuhi
penurunan 4. Monitor takipnea, 4. Untuk
kesadaran dyspnea dan mengetahui
keletihan bila terjadi
penurunan
curah jantung

8. Implementasi Keperawatan
Waktu Implementasi Evaluasi
18 Januari 2019 Pkl 16.00 wib
Diagnosa I
Pkl 13.00 wib  Memonitor pernapasan S:-
pasien RR 60x/i, HR 150 x/I, O : K/U lemah, Temp
T 37, terdapat bantuan otot 37, RR 60 x/I, HR 150
pernapasan, retraksi iga (+), x/I, ronchi (+), retraksi
auskultasi ronchi (+) otot iga (+)
Pkl 13.30 wib  Mengkaji jalan napas pasien, A : Masalah belumn
banyak terdapat secret teratasi
 Memonitor oksigen yang P: Lanjutkan intervensi
masuk 2 l/i Manajemen jalan
 Memberi injeksi aminophilin pernapasan
2 mg/8jam perbolus

Diagnosa II  Memonitor tanda-tanda vital S:-

Pkl 13.00 wib HR 150 x/i, RR 60 x/i, T 37 O : K/U lemah, Temp
 Memonitor jalan napas, 37, RR 60 x/I, HR 150
ronchi (+), takipnea (+) x/I, ronchi (+) cairan
yang disuction 1 cc
 Melakukan suction, cairan
A : Masalah tidak
secret keluar 1cc
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi untuk
peningkatan bersihan
jalan napas
 Diagnosa III  Memonitor tanda-tanda vital
Pkl 15.00 wib HR 150 x/i, RR 60 x/i, T 37,
takipnea (+)
 Memonitor sirkulasi perifer
sianosis (+), CRT < 2 detik
 Memonitor oksigen 2 l/i
S:-
O : K/U lemah, Temp
37, RR 60 x/i, HR 150
x/I, sianosis perifer
(+), CRT < 2 detik
A : Masalah tidak
teratasi
P : lanjutkan intervensi
untuk mencegah resiko
penurunan sirkulasi
jantung

9. Implementasi Keperawatan
Waktu Implementasi Evaluasi
20 Januari 2019 Pkl 16.00 wib
Diagnosa I
Pkl 13.00 wib  Memonitor pernapasan S:-
pasien RR 67x/i, HR 165 x/I, O : K/U lemah, Temp
T 37, terdapat bantuan otot 37, RR 67 x/I, HR 165
pernapasan, retraksi iga (+), x/I, ronchi (+), retraksi
auskultasi ronchi (+) otot iga (+)
Pkl 13.30 wib  Mengkaji jalan napas pasien, A : Masalah belumn
banyak terdapat secret teratasi
 Memonitor oksigen yang P: Lanjutkan intervensi
masuk 2 l/i Manajemen jalan
 Memberi injeksi aminophilin pernapasan
2 mg/8jam perbolus

Diagnosa II  Memonitor tanda-tanda vital S:-

Pkl 13.00 wib HR 165 x/i, RR 67 x/i, T 37 O : K/U lemah, Temp
 Memonitor jalan napas, 37, RR 67 x/I, HR 165
ronchi (+), takipnea (+) x/I, ronchi (+) cairan
yang disuction 1 cc
 Melakukan suction, cairan
A : Masalah tidak
secret keluar 1cc
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi untuk
peningkatan bersihan
jalan napas

Diagnosa III S:-

 Memonitor tanda-tanda vital O : K/U lemah, Temp 37,
Pkl 15.00 wib
HR 165 x/i, RR 67 x/i, T 37, RR 67 x/i, HR 165 x/I,
takipnea (+) sianosis perifer (+), CRT
 Memonitor sirkulasi perifer < 2 detik
sianosis (+), CRT < 2 detik A : Masalah tidak
 Memonitor oksigen 2 l/i teratasi
P : lanjutkan intervensi
untuk mencegah resiko
penurunan sirkulasi
jantung
10. Implementasi Keperawatan
Waktu Implementasi Evaluasi
21 Januari 2019
Diagnosa III
Pkl 00.04 wib  Memonitor pernapasan dan
tanda-tanda vital, sianosis (+)
di ektremitas, pasien RR
70x/i, HR 172 x/I, T 36,
terdapat bantuan otot
pernapasan, retraksi iga (+),
auskultasi ronchi (+), sianosis
(+) diseluruh tubuh, bayi
menangis merintih (+), SpO2
50 %, sekret (+)
 Memonitor oksigen yang
masuk 2 l/i
 Memberi injeksi aminophilin
2 mg/8jam perbolus
Pkl 00.20 wib  Pasien apnoe, sianosis
seluruh tubuh melakukan
resusitasi, dengan dilakukan
RJP oleh dokter jaga dan
memberi oksigen lewat pipep
3 l/I, pasien bernapas
kembali, RR 65 x/I, HR 170
x/I, T 36,5, sianosis
diektremitas, pasien merintih Pkl 02.30 wib
(+) S:-
Pkl 02.30 wib  Pasien henti napas, dilakukan O : apnea (+), sianosis
RJP tidak ada respon, HR(-) seluruh tubuh (+), HR
RR(-), sianosis (+) seluruh (-), RR (-)
tubuh, pasien dinyatakan A : Pasien dinyatakan
meninggal oleh dokter meninggal oleh dokter,
masalah tidak teratasi