Anda di halaman 1dari 12

Data Isian PNS / CPNS

Nama : ALEK EKO HARYANTO


NIP : 19770326 200604 1 013
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Lahir : SRAGEN
Tanggal Lahir : 26 MARET 1977
Agama : ISLAM
Golongan Darah :O
Alamat : KEMANTREN WETAN RT 4 RW 1 DS. TERUSAN KEC.GEDEG KAB. MOJOKERTO

Kode Pos : 61351


Nomor Karpeg : N 039980
Nomor Askes/BPJS : 0000099312805
Nomor Taspen : 510153544
Nomor Karis / Karsu : 183765 LL
NPWP : 89.932.168.1-602.000
NIK : 3516142603770003
Nomor KK : 3516140702060003
Data Keluarga
Status Pernikahan : NIKAH
Tanggal Pernikahan : 03-01-2006
Data Pasangan (Suami / Istri)
Nama : MEISI DHENITA EVAWATI
Tempat Lahir : JAKARTA
Tanggal Lahir : 21-05-1981
Pekerjaan : PNS
Alamat : KEMANTREN WETAN RT 4 RW 1 DESA TERUSAN KEC,GEDEG KAB. MOJOKERTO
Tunjangan : Dapat / Tidak Dapat (*) TIDAK DAPAT
Data Orang Tua
Nama Ayah : SUROTO Nama Ibu :
Tempat Lahir : Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Data Orang Tua
Nama Ayah : Nama Ibu :
Tempat Lahir : Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Data Anak
Jenis
Nomor Nama Status Tunjangan Tempat Lahir Tanggal Lahir
Kelamin
1. AK/AT/AA (*) D / T (**)

2. AK/AT/AA (*) D / T (**)

3. AK/AT/AA (*) D / T (**)

4. AK/AT/AA (*) D / T (**)

5. AK/AT/AA (*) D / T (**)

6. AK/AT/AA (*) D / T (**)

7. AK/AT/AA (*) D / T (**)

*) AK = Anak Kandung; AT = Anak Tiri; AA = Anak Angkat

**) D = Dapat; T = Tidak Dapat


Data SK CPNS
TMT :

Gol. Ruang :

Masa Kerja : Th. Bln.

No. SK :

Tgl. SK :

Gaji Pokok :

Jabatan Penandatangan :

Nama Penandataangan :

Jenjang Pendidikan :

Gelar Depan :

Gelar Belakang :
Data SK PNS
TMT :

Gol. Ruang :

Masa Kerja : Th. Bln.

No. SK :

Tgl. SK :

Gaji Pokok :

Jabatan Penandatangan :

Nama Penandataangan :
Data Kenaikan Pangkat (KP)

Gol. Masa Kerja Gaji Penandatangan Jenjang Pendidikan


TMT Nomor SK Tgl. SK
Ruang Tahun Bulan Pokok Jabatan Nama Jenjang G. Depan G. Belakang
Data SK PMK (Penambahan Masa Kerja)
TMT :

Gol. Ruang :

Nomor SK :

Tanggal SK :

Penambahan Masa Kerja : Th. Bln.

Masa Kerja : Th. Bln.

Jabatan Penandatangan :

Nama Penandataangan :

Gaji Pokok :
Data Kenaikan Gaji Berkala (KGB)

Gol. Masa Kerja Gaji Penandatangan


TMT Nomor SK Tgl. SK
Ruang Tahun Bulan Pokok Jabatan Nama
Data Pendidikan Umum

Tingkat Ket. Gelar yang diperoleh


Th.
Pendidikan Nama Sekolah Jurusan Lulus
Ijazah Depan Belakang
(*) (**)

*) Diisi SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / D4 / S1 / S2 / S3

**) Diisi Lulus / Belum Lulus


Data Pendidikan dan Pelatihan

Jumlah
No. Nama Diklat Tgl. Mulai Tgl. Selesai
Jam
Data Pendidikan dan Pelatihan Pelatihan

Tingkat (*) Nama Diklat Tahun

*) Diisi 2 = Diklatpim tk IV; 3 = Diklatpim tk III; 4 = Diklatpim tk II


Data Satya Lancana Karya Satya

Jenis (*) Tahun Status (**) Nomor Tanggal

*) Diisi X = 10 Tahun; XX = 20 Tahun; XXX = 30 Tahun

**) Diisi U = diusulkan; D = sudah diterima