Anda di halaman 1dari 25

FORMAT PENGKAJIAN
PRODI S1 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN
TIMUR
(BERDASARKAN KLASIFIKASI GORDON)

Nama Mahasiswa:___________________________ NIM: __________________________________

I. DATA DEMOGRAFI
Nama Pasien: _____________________________________ No. Register___________________________________
Tanggal Masuk RS:_________________________________ Jam:__________________________________________
Tanggal lahir:_____________________Umur:__________ Jenis Kelamin:__________________________________
Alamat : _________________________________________________________________________________________
Status Perkawinan : ________________________________________________________________________________
Agama : _________________________________________ Suku : ________________________________________
Pendidikan : ______________________________________ Pekerjaan : _____________________________________
Penangung jawab Utama:____________________________ Telephone:_____________________________________
Sumber Pembiayaan:_______________________________________________________________________________
Diagnosis Medis saat masuk RS : _____________________________________________________________________
Tanggal Pengkajian :________________________________ Sumber Informasi : ______________________________
Diagnosa Medis saat ini (saat pengkajian) : _____________________________________________________________

II. RIWAYAT KESEHATAN (PENYAKIT)


1. Keluhan Utama :
a. Keluhan Utama Saat Masuk RS :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

2. Riwayat Kesehatan / Penyakit Sekarang :


a. Alasan Kunjungan (yang membuat klien datang ke pelayanan kesehatan ):
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
b. Faktor Pencetus (Yang menyebabkan pasien merasa sakit/kurang sehat) :
_________________________________________________________________________________________
c. Lama Keluhan (berapa lama klien merasakan sakit/kurang sehat) : ___________________________________
Alasan klien tidak segera pergi ke pelayanan kesehatan : ___________________________________________

Buku Panduan Praktik Lab Klinik Keperawatan Prodi S1 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

d. Timbul Keluhan : ( ) bertahap, ( ) berlahan lahan, ( ) Terus menerus


( ) Mendadak ( ) hilang timbul, ( ) waktu waktu tertentu
e. Faktor Yang memperberat (hal-hal yg membuat sakit klien terasa semakin parah :
_________________________________________________________________________________________
f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya (mengatasi keluhan) ? :
_________________________________________________________________________________________
g. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan (Tgl, jenis pemeriksaan, hasil, nilai normal) :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Dahulu :
a. Penyakit yang pernah di alami (sakit apa, kapan terjadi, upaya yang dilakukan, tempat di rawat, pernah
operasi/tidak) :
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
b. Riwayat Alergi (jika ada sebutkan tipe alergi, reaksi dan tindakan yang dilakukan ) :
_________________________________________________________________________________________
c. Riwayat Imunisasi (lengkap/tidak, sebutkan) :
_________________________________________________________________________________________
d. Kebiasaan : merokok / minum kopi / konsumsi obat / alkohol/ lain lain :
_________________________________________________________________________________________
e. Obat – obatan yang pernah di konsumsi :
- Lamanya : ____________________________________________________________________________
- Macamnya : ___________________________________________________________________________
4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga (buat GENOGRAM keluarga) :
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

III. TANDA-TANDA VITAL


Suhu Tubuh: _______ oF ______oC; Oral________Rektal_______Axilla________Tympani ______________________
Nadi: Radial_________;Apikal____________; Teratur______________________Tidak Teratur___________________
Frekuensi nafas: _________x/menit: Pernafasan: Abdomen_________Diafragmatik_____________________________
Tekanan darah: Lengan kiri ___________mmHg ; Lengan Kanan; ______________ mmHg ; duduk __________mmHg;
Berdiri__________ mmHg; Baring______________ mmHg.
Berat Badan:________kilograms; Tinggi Badan: _______________Centimeters
Riwayat alergi? Tidak__________ Ya________ terhadap?_____________________________________________
(Kaji rekasi yang timbul akibat obat, makanan, kosmetik, gigitan binatang, dll.)
Tinjau hasil lab masuk: Leukosit, urinalisis, dan x-ray dada. Cara ketidaknormalan disini:

IV. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON


1. POLA PERSEPSI KESEHATAN–MANAJEMEN KESEHATAN
Subyektif
Bagaimana gambaran status kesehatan anda biasanya?Baik___________Biasa____________Jelek_______________
Apakah anda puas dengan status kesehatan saat ini? Ya______________Tidak____________
Sumber ketidakpuasan?_____________________________________________________________________________


Merokok? Ya___________Tidak______________________Jumlah bungkus/ hari:_____________________________


Memakai Alkohol? Tidak________Ya____________ Berapa banyak dan jenisnya?_____________________________
Penyalahgunaan Obat terlarang? Ya________tidak_____________Apa dan berapa banyak?_______________________
Apakah anda mengidap penyakit kronik?Tdk________Ya_________Gambarkan________________________________
Riwayat Imunisasi: Tetanus_________; Pneumonia_________ ; Influenza____________; MMR___________________
Polio__________; Hepatitis B _________________ ; Meningitis___________________________________________
Lain-lain:________________________________________________________________________________________
Pernahkah anda mencari bantuan pelayanan kesehatan satu tahun terakhir? Tidak________________Ya_____________
Jika ya, mengapa?_________________________________________________________________________________
Apakah anda masih bekerja? Ya___________Tidak__________
Bagaimana kondisi tempat kerja anda (spt., keamanan, kebisingan, ruang, penghangat, pendingin, air, ventilasi)?
Sangat baik ______Baik_______Cukup Baik___________jelek_____________________________________________
Gambarkan masalah ditempat kerja anda?_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Bagaimana kondisi rumah anda? Sangat baik__________Baik _______ Cukup___________Buruk_________________
Gambarkan masah yang ada dirumah anda?______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Apakah anda mengalami kesulitan untuk mendapat pelayanan berikut:
Bahan makanan? Ya___________Tidak____________; Apotik? ____________________Tidak___________________;
Fasilitas pelayanan kesehatan? Ya_________Tidak__________; Transportasi? Ya_____________ Tidak____________;
Telefon (untuk menghubungi polisi, pemadam kebakaran, ambulance, dll.)? Ya________________Tidak____________
Jika mengalami kesulitan, jelaskan_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Pengobatan (sendiri dan resep)
NAMA/DOSIS KALI/HARI ALASAN DIBELI DENGAN RESEP
__________________ __________ __________________________________ YA ______TDK ______
__________________ __________ __________________________________ YA ______ TDK ______
__________________ __________ __________________________________ YA ______ TDK ______
__________________ __________ __________________________________ YA ______ TDK ______
__________________ __________ __________________________________ YA ______ TDK ______
__________________ __________ __________________________________ YA ______ TDK ______
__________________ __________ __________________________________ YA ______ TDK ______
__________________ __________ __________________________________ YA ______ TDK ______

Apakah anda meminum obat secara rutin yang dianjurkan? Ya________________Tidak_________________________


Mengapa tidak?__________________________________________________________________________________
Apakah pemberian obat resep ini membuat anada semakin baik? Ya_________________ Tidak___________________
Apa yang membuat anda lebih baik?__________________________________________________________________
Apakah anda pernah mengalami kecelakaan/ cidera setahun terakhir? Ya_____________ Tidak___________________

Gambarkan.______________________________________________________________________________________
Apakah anda mengalami masalah dengan penyembuhan luka? Ya___________________ Tidak___________________
Gambarkan______________________________________________________________________________________
Apakah anda melakukan olah raga dengan teratur? Ya______ Tidak_______Jenis dan berapa kali_________________
________________________________________________________________________________________________
Apakah anda mengalami suara mendenging diteliga? Telinga Kanan: Ya_____Tidak______
Telinga Kiri: Ya_____Tidak______
Apakah anda mengalami vertigo/ Pusing? Ya_______Tidak_________seberapa sering dan kapan?__________________
________________________________________________________________________________________________
Apakah anda secara teratur menggunakan sabuk pengaman? Ya____________________ Tidak____________________
Untuk bayi dan anak, apakah sabuk pengaman mobil digunakan secara teratur? Ya____________Tidak______________
Apakah anda memiliki dukungan atau bantuan untuk meningkatkan kesehatan anda? Ya _______Tidak______________
Apakah anda melakukan pemeriksaan sendiri terhadap payudara/ testis anda?Tidak __________Ya_________________
Seberapa sering?__________________________________________________________________________________
Apakah anda atau keluarga anda mampu memenuhi seluruh kebutuhan terapetik? Ya_________Tidak_______________
Apakah anda dijadwalkan untuk operasi? Ya__________________________Tidak______________________________
Apakah baru-baru ini dilakukan pembedahan? Tidak_______________Ya____________ Tanggal _________________

Objektif
Status Mental
Orientasi__________________________Disorientasi_____________________ Lama waktunya___________________
Waktu: Ya________________Tidak__________________Lama waktu_______________________________________
Tempat: Ya_______________Tidak__________________Lama waktunya____________________________________
Orang: Ya________________Tidak__________________Lama waktunya_____________________________________
Sensori
Sadar_________________; mengantuk/ Drowsy_________________________ ; Lethargik______________________;
Stupor________________ ; koma_____________________________________ ; Kooperatif_____________________;
Bermusuhan___________ ; Delusi____________________________________________________________________;
Tingkat kesadaran fluktuasi?Ya_______________________________ Tidak__________________________________:
Respon yang tepat terhadap rangsangan? Ya _____________________ Tidak__________________________________
Memori
Jangka pendek: Ya______________tidak______________; Jangka Panjang: Ya_____________Tidak______________;
Setelah 4 jam: Ya___________________________________ Tidak_________________________________________
Apakah terjadi gangguan aliran energi sekitar pasien? Ya_________________________Tidak__________________
Perubahan warna? Ya___________ Tidak__________ Perubahan suhu? Ya___________Tidak____________________;
Tempat? Ya___________________Tidak____________; Pergerakan? Ya_______________Tidak_________________;
Suara? Ya_______________________________________Tidak_____________________________________________
Respon terhadap arahan sederhana? Ya___________________Tidak_________________________________________
Penglihatan


Ketajaman penglihatan: Kedua mata: 20/__________ Kanan 20/_________Kiri 20/______Tidak dikaji______________


Ukuran Pupil: Kanan: Normal___________Abnormal____________; Kiri:
Normal___________Abnormal_____________ Gambarkan abnormalitasnya____________________________
Reaksi Pupil: Kanan: Normal____________ Abnormal____________; Kiri:
Normal__________Abnormal_____________ Gambarkan abnormalitas ____________________________
Menggunakan Kacamata? Ya_____________Tidak_______________; Lensa Kontak? Ya_______Tidak_________
Pendengaran:
Telinga Kanan: dalam batas normal______________ terjadi gangguan_____________________Tuli_______________;
Telinga Kiri: dalam batas normal________________terjadi gangguan_____________________Tuli________________
Menggunakan alat dengar? Ya_________________Tidak____________________________
Rasa
Manis: Normal______ Abnormal_________Gambarkan________________________________________________
Asam: Normal_________ Abnormal_________Gambarkan_______________________________________________
Pergerakan lidah: Normal ________Abnormal___________Gambarkan______________________________________
Keadaan lidah: Normal___________Abnormal___________Gambarkan_____________________________________
Sentuhan
Tumpul: Normal________Abnormal_________Gambarkan_______________________________________________
Tajam: Normal_________ Abnormal_________Gambarkan________________________________________________
Sensasi sentuhan ringan: Normal________Abnormal________Gambarkan_____________________________________
Proprioseptif: Normal____________Abnormal___________Gambarkan______________________________________
Hangat: Normal________ Abnormal_________Gambarkan________________________________________________
Dingin: Normal________ Abnormal_________Gambarkan________________________________________________
Kebas? Tidak _______ Ya _______Gambarkan__________________________________________________________
Keri/ geli? Tidak _____ Ya ______Gambarkan. _________________________________________________________
Pembau
Cuping kanan: Normal__________ Abnormal _________Gambarkan_________________________________________
Cuping kiri: Normal ______ Abnormal _______Gambarkan________________________________________________
Kaji Saraf Kranial: Normal____________________________ Abnormal_____________________________________

Gambarkan deviasinya:______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Pemeriksaan serebelum (Pemeriksaan Romberg, keseimbangan, cara jalan (gait), koordinasi, dll.): Normal ___________
Abnormal______________ Gambarkan_______________________________________________________________
Kaji Refleks: Normal______________Abnormal______________Gambarkan__________________________________
Tenggorok: Pembesaran Tonsil? Tidak______Ya_______Lokasi_____________________________________________

Nyeri tekan? Tidak______ Ya_______Exudasi pada tonsil? Tdk ______Ya________Warna______________________


Uvula di tengah? Tidak_________________________Ya__________________________________________________
Leher: Pembesaran nodus limfatik? Tidak_______Ya____________ Lokasi dan ukuran_______________________
Penampilan umum:
Rambut _______________________________________________________________________________________
Kulit_____________________________________________________Apakah pasien mengalami eksim?
Ya______Tidak______dimana?_____________________________

Kuku__________________________________________________________________________________________
Bau Badan_____________________________________________________________________________________
Apakah pasien memiliki riwayat pembedahan multiple atau reaksi terhadap lateks? Ya________Tidak_______________
Salah satu_________Pembedahan multiple_________Reaksi terhadap lateks_______________________________
Apakah insisi pembedahan pasien sembuh dengan baik? Ya________Tidak__________
Gambarkan:_______________________________________________________________________________

2. POLA NUTRISI – METABOLIK


Subyektif
Apakah ada peningkatan berat badan dalam 6 bulan terakhir?Ya________Tidak________Jumlah________kg
Apakah ada penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir? Ya________Tidak________Jumlah________kg
Dapatkah anda gambarkan tentang selera makannya: Baik________, Biasa__________Hilang_____________________
Apakah anda memiliki riwayat tidak tahan (intoleransi) terhadap makanan? Ya_______Tidak______________________
Gambarkan_____________________________________________________________________________________
Apakah anda diharuskan membatasi diit? (Periksa hal ini apakah bagian dari pengobatan yang diberikan atau karena
pembatasan oleh pasien sendiri) Tidak__________Ya__________Apa _______________________________________
Gambarkan asupakan makanan harian anda (makanan, snack) ______________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Gambarkan intake cairan harian anda__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Gambarkan makanan yang disukai dan tidak disukai______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Apakah anda ingin: Meningkatan Berat Badan?_________Menurunkan BB?___________ Yang lainnya__________
Apakah ada masalah dengan:
Mual? Tdk_____ Ya_____Gambarkan_________________________________________________________________
Muntah? Tdk_____Ya_______ Gambarkan_____________________________________________________________
Menelan? Tdk _____ Ya_______Gambarkan____________________________________________________________
Mengunyah? Tdk _____Ya_______ Gambarkan__________________________________________________________
Mencerna? Tdk _____ Ya ______Gambarkan___________________________________________________________
Gambarkan gaya hidup anda yang biasa: Aktif___________________________ Monoton________________________


Apakah anda memiliki masalah kesehatan yang kronis? Tdk____Ya______Gambarkan___________________________


________________________________________________________________________________________________

Untuk Ibu yang menyusui saja:


Apakah anda menaruh minat dengan pemberian ASI?
Tdk________Ya_________Gambarkan_________________________________________________________________
Apakah anda memiliki masalah dengan pemberian ASI?
Tdk______Ya_______Gambarkan_____________________________________________________________________

Obyektif
Pemeriksaan kulit
Hangat__________________dingin__________________lembab________________________kering_______________
Lesi?
Tidak________Ya__________Gambarkan______________________________________________________________
Ruam/ Rash? Ya______Tidak______Gambarkan ________________________________________________________
Turgor:
Baik_____________Jelek_______________Dehidrasi___________________Rapuh_____________________________
Warna: Pucat _______ Pink _______ kehitaman _______ Cyanosis_________Kuning__________Loreng____________
Lainnya_____________________________________________________________________________________
Membran Mukosa
Mulut___________________________________________________________________________________________
Lembab____________________________________ Kering________________________________________
Lesi? Tidak_____ Ya_____Gambarkan__________________________________________________________
Warna: Pucat_________________________________Pink___________________________________________
Gigi: Normal _________ Abnormal__________Gambarkan__________________________________________
Gigi palsu? Tidak_____Ya_____; atas_____________________bawah_________________________________
Sebagian___________________________________________________________________________________
Gusi: Normal_______Abnormal________Gambarkan_______________________________________________
Lidah: Normal______Abnormal________Gambarkan_______________________________________________
Mata
Lembab_____________________________________Kering_________________________________________
Warna Konjungtiva: Pucat______________________ Pink __________________________________________
Sklera: ikterus_______________________________ Tidak ikterus___________________________________
Lesi? Tidak______ Ya______Gambarkan _________________________________________________________
Edema
Umum? Tidak________________ Ya_____________Gambarkan___________________________________________
Lingkar perut:________ cm; tidak diukur______________________________________________________________
Periorbital? Tidak______ Ya______Gambarkan________________________________________________________
Tergantung? Tidak_____ Ya______Gambarkan_________________________________________________________

Lingkar Ankle: Kanan________________ cm; Kiri_____________________ Cm; Tidak diukur_________________


Thiroid: Normal______Abnormal______Gambarkan _____________________________________________________
Distensi vena Jugularis? Tidak______Ya________________________________________________________________
Refleks muntah: ada_______Tidak ada_________________________________________________________________
Dapatkan pasien bergerak secara mudah (pindah, berjalan)? Ya_______________________Tidak__________________
Gambarkan keterbatasannya_______________________________________________________________________
Saat masuk RS apakah pakaian pasien sesuai dengan cuaca hari itu? Ya_______Tidak_________
Gambarkan_____________________________________________________________________________________
Untuk Ibu yang menyusui saja:
Pemeriksaan payudara:
Normal_____Abnormal______Gambarkan_____________________________________________
Berat badan bayi. Apakah berat badan bayi dalam batas normal? Ya_______Tidak__________

3. POLA ELIMINASI
Subyektif
Apakah anda sering mengalami gangguan pada pergerakan usus?____________________________________________
Apakah untuk buang air besar perlu mengejan? Tidak____________ Ya_______________
Apakah buang air besar tiap hari? Tidak_______________ Ya______________________
Apakah terjadi perubahan buang air besar pada minggu terakhir ini? Tidak_______Ya______
Meningkat___________________________Menurun___________________________________________________
Karakter dari feses:
Konsistensi: Keras___________________Lunak______________________Cair__________________________
Warna: Coklat____________Hitam______________Kuning____________Abu-abu___________________________
Perdarahan pada saat buang air besar? Tidak_______________Ya____________________
Riwayat konstipasi? Tidak____________ Ya_________________ Seberapa sering?_________________________
Pengunaan alat untuk biasa buang air besar (laksatif, suppositoria, diet)? Tidak_____Ya ________Gambarkan:______
Riwayat diare? Tidak_________Ya________ Kapan_____________________________________________________
Riwayat inkontinensia? Tidak________Ya__________
Berkaitan dengan peningkatan tekanan abdomen (batuk, tertawa, bersin)? Tidak_________________Ya_____________
Riwayat berwisata? Tidak______Ya_______kemana?__________________________________________________
Pola kebiasan berkemih:
Frekuensi (kali/ hari)______________________Menurun__________________ Meningkat________________
Perubahan kesadaran untuk berkemih? Tidak_____ Ya_____Meningkat_______________Menurun_______________
Perubahan dalam urgensi untuk berkemih? Ya______Tidak_______Meningkat_________Menurun______________
Perubahan jumlah? Tidak_____ Ya______Menurun_____________Meningkat______________________________
Warna:Kuning_________________Keruh___________________________ Pekat___________________________
Inkontinensia? Tidak _______Ya ________Kapan_____________________________________________________
Kesulitan untuk memulai berkemih jika urgensi terjadi? Tidak__________Ya_________________________________
Cukup waktu untuk mencapai kamar mandi? Ya__________________________Tidak__________________________
Seberapa sering masalah untuk mencapai kamar mandi terjadi?____________________________________________


Retensi urine:Ya _________________ Tidak___________________________________________________________


Nyeri/ rasa terbakar: Ya ____________________Tidak___________________________________________________
Terasa spasme kandung kencing? Ya_________________________________ Tidak _________________________

Obyektif
Auskultasi abdomen:
Suara peristlatik: Normal_________meningkat_____________Menurun_______________tidak ada_______________
Palpasi abdomen:
Nyeri tekan: Ya______Tidak______, dimana?_________________________________________________________
Kelunakan: Ya__________tidak_____________; Keras: Ya__________________tidak _______________________
Massa: Tidak __________Ya _______________Gambarkan______________________________________________
Distensi (termasuk ditensi kandung kencing) Ya ______Tidak _________Gambarkan____________________________
Urine menetes ketika kandung kencing dipalpasi? Ya____________________Tidak_____________________________
Pemeriksaan Rektum:
Tonus spinkter: Gambarkan________________________________________________________________________
Hemoroid: Ya_______________________________________Tidak_______________________________________
Feses di rektum: Ya___________________________________Tidak_______________________________________
Feses mengeras (impaksi) Ya_______Tidak __________Gambarkan_______________________________________
Apakah ada Ostomi? Tidak_______Ya _________Lokasinya:_______________________________________________

4. POLA AKTIVITAS – LATIHAN


Subyektif
Menggunakan klasifikasi tingkat fungsional berikut ini:
0 = Tidak tergantung sama sekali
1 = Membutuhkan penggumaa
2 = Memerlukan bantuan orang lain untuk membantu, supervisi dan pengajaran
3 = Membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan atau alat bantu lainnya
4 = Tergantung, tidak dapat perpartisipasi dalam aktivitas
Makan________________Mandi/ Higiene_______________Berbaju/ Berhias_________________________________
Ketoilet_______________Ambulasi____________________Marawat Rumah_____________berbelaja______________
Menyiapkan makanan_____________Mencuci___________________Transportasi______________________________
Menggunakan oksigen dirumah? Ya__________Tidak___________Gambrakan________________________________
Berapa bantal yang digunakan untuk tidur?______________________________________________________________
Apakah anda sering mengalami keletihan? Tidak_______Ya________Gambarkan_______________________________
________________________________________________________________________________________________
Berapa banyak tangga yang bisa dipanjat tanpa mengalami kesulitasn (dapatkan menyebutkan jumlah atau berapa
lantai)?__________________________________________________________________________________________
Seberapa jauh anda dapat berjalan kaki tanpa mengalami kesulitan?__________________________________________
Ada riwayat jatuh? Tidak_____Ya______Seberapa sering?_________________________________________________

Adakah pembantu atau pemberi perawatan diri dan menjaga rumah? Tidak_______________Ya___________________
Siapa?___________________________________________________________________________________________
Jika tidak, Apakah anda membutuhkan orang yang membantu merawat anda dirumah? Ya____________ Tidak_______
Untuk aktivitas apa?________________________________________________________________________________
Pekerjaan (jika pensium, pekerjaan sebelumnya)__________________________________________________________
Gambarkan aktivitas mengisi waktu luang/ hoby__________________________________________________________
Apakah ada keluhan kelemahan dan kehabisan tenaga? Tidak____________Yes_________
Gambarkan_______________________________________________________________________________________
Apakah ada kesulitasn untuk melakukan aktivitas sehari-hari?Tidak ________Ya_________
Gambarkan_______________________________________________________________________________________
Apakah ada masalah dengan konsentrasi? Tidak__________________________ Ya_____________________________
Gambarkan_______________________________________________________________________________________
Jika di kursi rida, apakah ada masalah untuk menggunakan kursi roda? Tidak_________________ Ya_______________
Gambarkan_______________________________________________________________________________________
Dapatkah pindah sendiri dari tempat duduk anda tanpa masalah?Tidak_____Ya_____Gambarkan__________________

Obyektif
Kardiovascular
Cyanosis? Tidak__________________ Ya____________________Dimana?_______________________________
Denyut nadi: mudah dipalpasi?_____________________________________________________________________
Karotis: Ya______Tidak _______; Jugularis: Ya_______ Tidak_______; Temporalis: Ya _______ Tidak________;
Radialis: Ya______Tidak _______; Femoralis: Ya______Tidak _______; Poplitea: Ya _______ Tidak__________;
Post-tibial: Ya______Tidak_________; Dorsalis pedis: Ya________________Tidak_________________________
Ekstremitas
Temperatur: dingin___________________________Hangat_____________ Panas_______________________
Pengembalian Kapiler: Normal__________________________terlambat__________________________________
Warna: Pink_____________Pucat_____________Cyanosis_____________________Lainya___________________
Gambarkan____________________________________________________________________________________
Tanda Homans? Tidak_____________________________ Ya____________________________________________
Kuku: Normal_______Abnormal_________Gambarkan________________________________________________
Sebaran Rambut: Normal____________ Abnormal___________Gambarkan________________________________
Klaudikasi?Tidak__________________ Ya_______________Gambarkan__________________________________
Jantung: Letak Iktus Cordis________________________________________________________________________
Irama Abnormal? Tidak _______ Ya ______ Gambarkan________________________________________________
Suara Abnormal?Tidak ________Ya________Gambarkan_______________________________________________
Pernafasan
Kecepatan________; kedalaman:Dangkal________Dalam ________Abdominal________Diaphragmatik__________
Apakah pasien batuk: Ada sputum?Tidak________ Ya____________ Gambarkan______________________________
Fremitus? Tidak__________________________________________ Ya_________________________________


Pergerakan dada? Tidak_______ Ya__________Simetris__________________Tidak sismetris_______________


Auscultate dada.
Apakah ada suara-suara abnormal (rales, rhonchi)? Ya_______Tidak____________ Gambarkan______________.
___________________________________________________________________________________________
Dapatkah pasien berjalan- jalan ditempat perawatan dalam 3 menit (jika memungkinkan):_____________________
Apakah ada nafas terengah-engah setelah aktivitas? Tidak__________________ Ya______________________
Apakah sesak nafas? Tidak___________________________________________ Ya______________________
Tekanan darah setelah aktivitas_______________________________________di tangan(kanan_____/ kiri___)
Frekuensi nafas setelah aktivitas_______________________________________________________________
Nadi setelah aktivitas________________________________________________________________________
Muskuloskeletal
Rentang gerak sendiri (range of motion): Normal ______ terbatas ______Gambarkan_________________________
Cara jalan: Normal _______ Abnormal__________Gambarkan__________________________________________
Keseimbangan: Normal_______Abnormal_______Gambarkan___________________________________________
Masa otot / Kekuatan: Normal_________Meningkat__________ Menurun________________________________
Gambarkan_____________________________________________________________________________________

Genggaman tangan: Kanan: Normal_________________________Menurun______________________________


Kiri: Normal___________________________Menurun______________________________
Gerakan Kaki: Kanan: Normal_________________________Menurun______________________________
Kiri: Normal___________________________Menurun______________________________
Posture: Normal____________________ Kyphosis____________________ Lordosis_________________________
Deformitas/ kecacadan? Tidak________Ya_______Gambarkan___________________________________________
Kehilangan alat gerak? Tidak_________Ya_______Dimana?_____________________________________________
Menggunakan alat bantu untuk mobilitas (Walker, kruk, tongkat, dll) Tidak________________Ya________________
Ada traksi atau gip? Tidak_________Ya__________Gambarkan___________________________________________
Apakah dengan mudah pindah ke tempat tidur? Tidak_______Ya_________Gambarkan________________________
Cidera tulang belakang/ spinal? Tidak___________________Ya_________________Tingkat:_____________________
Ada paralilis? Tidak________________Ya________________dimana?_______________________________________
Lakukan pengkajian perkembangan: Normal___________abnormal___________Gambarkan______________________
Merespon secara tepat terhadap rangsangan? Ya_______Tidak_______ Gambarkan______________________________
Apakah ada gerakan abnormal? Tidak_______Ya________Gambarkan_______________________________________
Sering berjalan dilapangan? Tidak________________________Ya___________________________________________
Ada waktu tertentu terjadinya gangguan? Tidak____________________________Ya____________________________

5. POLA TIDUR – ISTIRAHAT


Subjektif
Kebiasaan tidur:_______jam /malam ; Tidur siang? Tidak_________Ya________
Pagi___________Siang______

Dapat beristirahat? Ya__________ Tidak_________ Gambarkan______________________________


Masalah tidur:
Kesulitan untuk memulai tidur? Tidak ___________Ya_________________
Bangun saat malam hari? Tidak________________Ya___________________
Bangun terlampau cepat? Tidak________________ Ya___________________
Insomnia? Tidak___________ Ya_____________Gambarkan___________________________________________
Metoda yang digunakan untuk meningkatkan tidur: Obat? Tidak________Ya_______Namanya____________________
Air hangat?tidak____________Ya_________Apa________________________________________________________
Teknik Relaksasi? Tidak_____________________Ya_____________

Objektif
Tidak ada

6. POLA KOGNITIF - PERSEPTUAL


Subyektif
Nyeri
Lokasi (Dapatkan pasien menunjukkan area nyeri) _____________________________________________________
Intensitas nyeri (Dapatkah pasien merengking pada skala 0 -10):__________________________________________
Penjalaran/ Radiasi? Tidak Ya Kemana?_____________________________________________________
Waktu (sebepara sering; berkaiatan dengan kejadian khusus tertentu)______________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Durasi___________________________________________________________________________________________
Apa yang anda lakukan untuk menurunkan nyeri dirumah?_______________________________________________
Kapan nyeri ini bermula?_________________________________________________________________________

Pengambilan keputusan
Kemampuan mengambil keputusan: mudah _______ agak mudah _______ agak sulit__________Sulit_____
Kecepatan untuk membuat keputusan: Cepat______________ Lambat_____________terlambat____________
Kesulitan untuk memilih diantara pilihan? Ya_______Tidak_________ Gambarkan______________________

Tingkat pengetahuan
Dapatkah menentukan masalahnya sekaranag? Ya __________________Tidak_______________________________
Dapatkah menyatakan kembali terapi pengobatan saat ini? Ya___________________ Tidak____________________
Objektif
Tinjau status sensori dan status mental secara lengkap di dalam pola persepsi kesehatan–manajemen kesehatan.
Apakah ada kejelasan tanda-tanda nyeri?Tidak_________Ya__________Gambarkan___________________________.
Apakah terjadi fluktuasi tekanan intrakranial? Ya________________________ Tidak__________________________


7. POLA PERSEPSI DIRI – KONSEP DIRI


Subjektif
Apa masalah utama pada saat ini?__________________________________________________________________
Apakah anda berfikir bahwa dirawat di RS akan merubah gaya hidupa anda? Ya______________ Tidak____________
Apa itu?________________________________________________________________________________________
Apakah anda berfikir bahwa dirawat di RS akan menyebabkan perubahan pada tubuh anda? Tidak________Ya________
Apa itu?_________________________________________________________________________________________
Pandangan saya terhadap diri saya: Positif______________biasa saja________________ terkadang negatif_________
Apakah anda yakin bahwa anda akan mengalami berbagai masalah dikaitkan dengan situasi kesehatan anda saat ini?
Tidak_______Ya_________Gambarkan________________________________________________________________.
Pada skala 0–5, peringkatkan persepsi anda untuk mengendalikan situasi yang sekarang__________________________
Pada skala 0–5, peringkatkan tingkat kearsetifan yang biasa terjadi___________________________________________
Apakah anda baru-baru ini mengalami kehilangan? Ya__________Tidak___________Gambarkan__________________
_____________________________________________________________________________________________
Objektif
Selama pengkajian, pasien menunjukkan: Tenang _____ Cemas _____ mudah tersinggung _____ menolak _____
Gelisah_____
Apakah ada parameter perubahan fisiologis: wajah memerah? Tidak__________________Ya________________
Perubahan volume suara? Tidak________Ya_________Nyaring____________ pelan______________________
Perubahan kualitas suara? Tidak________Ya_________Menggetar__________ terbata-bata_________________
Lainnya_____________________________________________________________________________________
Bahasa tubuh yang diobservasi___________________________________________________________________
Apakah pada perawatan kali ini menyebabkan perubahan struktur dan fungsi tubuh pada pasien? Ya___Tidak____
Belum bisa ditentukan saat ini___________________________________________________________________
Apakah pasien mengalami ketakutan tentang mati? Tidak__________________ Ya_________________________
Apakah pasien merasa khawatir tentang pengaruh kematian pasien terhadap keluarganya / pasanganya/ temannya?
Ya_________________Tidak_____________________Tidak relevan____________________________________
8. POLA PERAN – HUBUNGAN
Subjektif
Apakah pasien hidup sendiri? Ya_________ Tidak__________dengan siapa_______________________________
Apakah pasien menikah? Ya ______ Tidak ______ ; Anak-anak? Tidak ______ Ya ______ ; Jumlah anak_______
Umur anak (masing-masing anak) _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Apakah ada anak yang lahir prematur? Tidak_____ Ya_______Gambarkan______________________________
Bagaimana penilaian anda kemampuan anda menjadi orang tua:
Tidak sulit_________Biasa saja_____________terkadang sulit_______________
Gambarkan_______________________________________________________________________________
Apakah ada kehilangan (fisik, psikologi, sosial) satu tahun terakhir? Tidak_____ Ya_______________________
Gambarkan__________________________________________________________________________

Bagaimana pasien menangani kehilangan tersebut saat ini?___________________________________________


Apakah anda yakin masuk RS yang sekarang menyebabkan beberapa jenis kehilangan? Tidak _____ Ya______
Gambarkan______________________________________________________________________________
Apakah pasien baru saja mendapatkan diagnosis sakit fisik atau mental yang kronik? Tidak _______ Ya_______
Apakah pasien secara verbal menunjukkan kesedihan? Tidak_________________Ya______________________
Tanyakan pada pasien dan keluarga: Apakah anda berfikir dirawat kali ini akan menyebabkan perubahan yang signifikan
(pada pasien) dan peran keluarga yang biasa? Tidak______________________ Ya________________________
Gambarkan__________________________________________________________________________________
Bagaimana akativitas sosial pasien? Sangat aktif ______ Aktif ______ terbatas ______ Tidak pernah___________
Bagaimana kenyamanan dalam situasi sposial saat ini? Nyaman______________Tidak nyaman_______________
Aktivitas/ pekerjaan apa yang disukai untuk dikerjakan?_______________________________________________
Aktivitas atau pekerjaan apa yang tidak suka untuk dilakukan? _________________________________________
Apakah pasien menggunakan alkohol atau obat-obatan? Tidak _________________Ya______________________
Jenis_________________________________________Jumlah_________________________________________
Apakah pasien berperan sebagai pemberi perawatan pada anggota keluarganya? Tidak_________ Ya__________
Pola bicara
Apakah pasien bisa berbahasa Indonesia? Tidak ___________________Ya_______________________________
Apakah pasien hanya bisa menggunakan bahasa daerah? Tidak___________________Tidak__________________
Perlu penterjemen: Tidak_______________________________________Ya______________________________
Apakah pasien orang asing? Tidak______Ya______Perlu penterjemah? Tidak___________Ya _______________
Selama wawancara apakah ditemukan masalah dengan berbicara? Tidak_____Ya______Gambarkan___________
____________________________________________________________________________________________
Interaksi Keluarga
Selama wawancara apakah terlihat interaksi keluarga yang disfungsional? Tidak_____Ya______Gambarkan_____
____________________________________________________________________________________________
Jika pasien anak-anak, apakah ditemukan bukti adanya kelainan fisik atau emosi akibat kekerasan fisik dan psikososial?
Tidak________Ya________Gambarkan____________________________________________________________
Jika pasien anak-anak, apakah ditemukan bukti adanya kedekatan antara anak dengan orang tua?
Tidak________Ya________Gambarkan____________________________________________________________
Apakah ada tanda dan gejala alkoholisme?__________________________________________________________

9. POLA SEKSUALITAS - REPRODUKTIF


Wanita
Tanggal menstruasi terakhir________________________Kehamilan: Para________________Gravida__________
Menopause? Tidak_______________________Ya________________________ Tahun______________________
Jika pasien korban pemerkosaan
Apakah pasien menggambarkan sejumlah gejala fisik? Tidak______Ya______Gambarkan_________________
Apakah pasien menuanjukkan sejumlah reaksi emosional Tidak______Ya______Gambarkan_______________
Apa mekanisme koping utama yang digunakan untuk menangani pemerkosaan saat ini_____________________


_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Apakah pasien membutuhkan ahli yang berasal dari pusat krisis pemerkosaan? Ya___________Tidak________
Jika tidak, pasien ingin mengontak orang tua/ kerabatnya? Ya__________Tidak__________________________
Jika ya, apakah kontak ini membantu pasien?Ya________________________Tidak______________________
Pria
Apakah ada riwayat masalah dengan prostat? Tidak______Ya______Gambarkan_________________________
Ada riwayat keluarnya cairan dari penis, perdarahan atau lesi? Tidak____Ya____Gambarkan_______________
Tanggal terakhir melakukan pemeriksaan prostast__________________________________________________
Riwayat Penyakit Menular Seksual (PMS) Tidak______Ya______Gambarkan___________________________
Keduanya
Apakah anda mengalami masalah dengan fungsi seksualnya? Tidak______Ya______Gambarkan____________
__________________________________________________________________________________________
Apakah puas dengan hubungan seksual anda? Tidak______Ya______Gambarkan________________________
Apakah anda yakin bahwa perawatan di RS saat ini berpengaruh terhadap fungsi seksual anda?Tidak_________
Ya______Gambarkan________________________________________________________________________

Lakukan peninjauan terhadap hasil pemeriksaan fisik pada panggul dan rektal. Jika hasil tidak didokumentasikan,
perawat harus melakukan pemeriksaan. Lihat riwayat masuk RS pasien, apakah pasien korban pemerkosaan?

10. POLA KOPING – KETAHANAN SRESS


Apakah anda pernah mengalami kejadian yang penuh stres atau traumatikdalam setahun terakhir?Tidak_______
Tidak______Gambarkan______________________________________________________________________
Bagiaman hasil anda menangani stres? Baik_______________sedang_________________Buruk___________
Apa cara utama untuk menangani stres atau masalah?_______________________________________________
Apakah anda atau keluarga menggunakan kelompok pendukung atau kelompok konseling dalam setahun ini:
Tidak_____Ya_____Nama kelompok tersebut_____________________________________________________
Apakah kelompok pendukung membantu? Tidak____Ya____, komentar tambahan_______________________
__________________________________________________________________________________________
Seberapa cepat, setelah anda mengalami simptom pertama, untuk meminta pertolongan kesehatan____________
__________________________________________________________________________________________
Apakah anda puas dengan perawatan yang telah diterima sewaktu dirumah? Ya__________Tidak ___________
Komentar:_______________________________________________________________________________
Tanyakan pemberi perawat yang utama: apakah anda memahami perawatan yang diperlukan jika pasien telah pulang ke
rumah?

Objektif
Observasi perilaku. Apakah ada tanda-tanda yang jelas tentang stress (spt: menangis, tangan basah, mengepalkan tangan,
dll)? Gambarkan__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
Tanyakan keluarga atau pemberi perawatan utama, apakah pasien mengancam untuk bunuh diri atau membunuh orang
lain. Tidak___________________________________ Ya_____________________________________
Tanyakan keluarga atau pemberi perawatan utama, apakah pasien melaporkan atau menunjukkan perubahan pada
perilaku pasien, sikap, kinerja? Tidak_________________________Ya____________________________

11. POLA NILAI – KEYAKINAN


Subjektif
Apakah puas dengan cara hidup yang telah dibangun? Ya_______Tidak_______ Komentar:________________
_________________________________________________________________________________________
Akankah masuk RS kali ini berpengaruh terhadap perencanaan dimasa yang akan datang? Tidak____Ya______
Bagaimana?______________________________________________________________________________
Agama: Islam _______ Protestan___________Katholik _______ Hindu _______ Budda_____ Lainya________
Akankan masuk RS ini berpengaruh pada kegiatan spiritual/ keagamaan?Tidak_________Ya_______________
Bagaimana?______________________________________________________________________________
Apakah pembatasan agama terhadap perawatan anda(diet, tranfusi darah)? Tidak__________Ya_____________
Gambarkan_______________________________________________________________________________
Apakah anda ingin bertemu pemuka agama (Ustad/ Kiyai, pastor, pendeta, dll)? Tidak_________Ya_________
Siapa?___________________________________________________________________________________
Apakah keyakinan/ agama anda membantu menyelesaikan masalah anda sebelumnya? Tidak ______ Ya______
Komentar:_________________________________________________________________________________
Obyektif
Observasi perilaku. Apakah pasien menunjukkan tanda-tanda gangguan alam perasaan (mood) (spt., marah, menangis,
menolak bicara, dll.)? Ya_____________________Tidak_____________________________
Gambarkan_________________________________________________________________________
INFORMASI UMUM
Apakah pasien memiliki informasi lain yang belum tercakup dalam wawancara ini? Ya_____Tidak__________
Komentar:_________________________________________________________________________
Apakah pasien memiliki pertanyaan yang berkaitan dengan kesehatan pasien, rencana perawatan, atau terhadap rumah
sakit? Ya_______Tidak________ Pertanyaan:____________________________________________ Masalah apa
yang pertama kali harus diselesaikan?_________________________________________________
V. PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN
(Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
1. Kepala : Bentuk
__________________________________________________________________________
Lain lain : ________________________________________________________________________
2. Rambut : Distribusi : ___________________________________ Textur :
_____________________________
Kebersihan : _________________________________ Lain-lain : ___________________________


3. Mata : Ukuran pupil : ___________________________Isokor / an isokor :


__________________________
Reaksi cahaya : ___________________________ Akomodasi /visus: _________________________
Bentuk mata : ____________________________ Kelopak mata : ____________________________
Konjungtifa : _____________________________ Sklera : __________________________________
Tanda – tanda radang : ______________________________________________________________
Fungsi penglihatan : (baik /kabur/ tidak jelas ), Pemakaian alat bantu : ________________________
4. Telinga
a. Fungsi telinga : ______________________________Kebersihan :
____________________________________
b. Cairan / Massa :
_____________________________________________________________________
c. Membran tympani
:______________________________________________________________________
d. Ketajaman pendengaran :
___________________________________________________________________
5. Hidung
a. Mimisan/ Cairan :
_____________________________________________________________________
b. Septum Nasi
:_______________________________________________________________________
c. Masa :____________________________________________________________
___________
d. Fungsi :_____________________________________________________
_________________
6. Mulut : Lidah __________________________Jumlah gigi :
______________________________________
Stomatitis : _______________________ Membran mukosa : _______________________________
7. Tenggorokan : Tonsil : _________________________________ Faring :
________________________________
Kemampuan menelan : _____________________ Gangguan Bicara : _______________________
8. Leher
a. Kelenjar Tyroid :
__________________________________________________________________________
b. Kelenjar getah bening :
___________________________________________________________________
9. Dada
a. Bentuk dada (Normal, barrel, pigeon chest) :
b. Perbandingan ukuran antopometri-posterior dengan transversal :

c. Gerakan dada :
d. Apakah ada retraksi :
e. Suara nafas (trachea, brochial, bronchovaskuler) :

10. Paru – Paru :


a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskutasi :

11. Jantung :
a. Inspeksi :
b. Palpasi
c. Perkusi :
d. Auskultasi :

12. Abdomen :
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Auskultasi :
d. Perkusi :

13. Kulit : Warna ___________________________ Tekstur :


___________________Turgor : __________________
Kelembaban : _______________________________Alergi : ____________________________________
Lain lain : _____________________________________________________________________________
14. Genetalia
a. Kebersihan :
b. Kelainan :

15. Rektum
a. Kebersihan :
b. Hemoroid :
16. Ekstremitas
a. Kekuatan Otot :
b. ROM :
c. Luka :

17. Neurologi : Tingkat Kesadaran : ___________________ GCS : _______________


a. Fungsi saraf kranial I-IX
1. Saraf kranial I : .........................................................................................
2. Saraf kranial II : .........................................................................................
3. Saraf kranial III : .........................................................................................


4. Saraf kranial IV : ........................................................................................


5. Saraf Kranial V : ........................................................................................
6. Saraf kranial VI : ........................................................................................
7. Saraf kranial VII : .......................................................................................
8. Saraf kranial VIII : ....................................................................................
9. Saraf kranial IX : ........................................................................................
10. Saraf kranial X : ......................................................................................
11. Saraf kranial XI : .....................................................................................
12. Saraf kranial XII : ....................................................................................
b. Refleks Fisiologis
1. Refleks patella : .......................................................................................
2. Refleks Bisep : ........................................................................................
3. Refleks Trisep : .....................................................................................
4. Refleks Achiles : .....................................................................................
c. Refleks Patologis
1. Babinski Sign : ...................................................................................

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG / TES DIAGNOSTIK

VII. PENGOBATAN / THERAPI

PENGELOMPOKAN DATA

(DATA FOKUS)

DATA SUBYEKTIF :

DATA OBYEKTIF :


ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM



DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :


1. ____________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________________________


CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :…………………. Nomor Rekam Medis : ...........................


Diagnosa Medis :…………………. Hari / tgl : ...........................

No Hari/tgl/jam Diagnosa Kep. Implementasi Paraf



CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :…………………. Nomor Rekam


Medik : ............................
Diagnosa Medis :…………………. Hari / tanggal
: ............................

No Hari/tgl/jam Diagnosa Kep. Evaluasi Paraf


INTERVENSI/ RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :…………


Nomor Rekam Medik : …………………….
Diagnosa Medis :……………
Hari / Tanggal : …………………….

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC