FORMULIR A

IKATAN DOKTER INDONESIA

CABANG KABUPATEN MAJENE
WILAYAH SULAWESI SELATAN
Sekretariat : Jln Jend Sudirman 136, Lembang, Majene
Telp (422)21060 . Fax. (0422) 22372

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/DAFTAR ULANG/MUTASI *)

Dengan Hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru/daftar ulang/mutasi* sebagai anggota IDI
dan saya bersedia mentaati AD/ART IDI dan ketentuan-ketentuan organisasi IDI.

Adapun data-data mengenai diri saya sbb: (ISI DENGAN HURUF BALOK)

1. Nama lengkap d r . R E Z K I T R I W A H Y U N I S .
2. Warga Negara I N D O N E S I A Wanita √ Pria

3. Agama I S L A M

4. Tempat lahir U J U N G P A N D A N G Tgl/Bln/Th 1 5 0 4 9 4

5. Alamat Rumah R U M D I S P K M L E M B A N G
Kota B A N G G A E T I M U R
Kodya/Kab*) M A J E N E
Kode Pos 9 1 4 1 3 Telepon -

6. Alamat Praktek P O R O S M A J E N E , L E M B A N G

Kota B A N G G A E T I M U R

Kodya/Kab*) M A J E N E

Kode Pos 9 1 4 1 3 Telepon 0 4 2 2 - 2 1 0 0 9

7. Alamat Kantor P O R O S M A J E N E , L E M B A N G

Kota B A N G G A E T I M U R

Kodya/Kab*) M A J E N E

Kode Pos 9 1 4 1 3 Telepon 0 4 2 2 - 2 1 0 0 9

8. Jabatan di Kantor DOKTER UMUM
9. Guru Besar/Prof Ya Tidak Gelar akademik tertinggi : S√ S2 S3
10. Ijazah D.U di FK Univ H A S A N U D D I N Tgl/Bln/Thn 1 9 0 1 1 9

11. Ijazah Sp/S2 di FK Univ Tgl/Bln/Thn

12. Ijazah Spesialis : ..................................................... Spesialis Konsultan : Ya Tidak

13. Ijazah Doktor di Univ. Tgl/Bln/Thn

14. Nama Suami/Istri*)

 FORMULIR A

15. Sudah pernah menjadi anggota/mutasi dari IDI Cabang .................... Tahun .......................
NPA IDI Pusat No. KTA/ATM **)

Hormat Saya Mengetahui/menyetujui Mengetahui/menyetujui

Pengurus IDI Cabang Majene Pengurus Besar IDI

( dr. REZKI TRI WAHYUNI S.) ( dr. Hj. EVAWATY, M. Kes ) (.................................................)
Tanda tangan/Nama Jelas Tanda tangan/Nama Jelas/stempel Tanda tangan/Nama Jelas/Stempel

Catatan IDI Cabang Catatan PB IDI

Lampiran :
1.       Pasfoto berwarna ukuran 3x4 cm = 2 lembar
Pasfoto Pasfoto
2.       Foto copy KTP Berwarna Berwarna
3.       Copy ijazah dokter umum 3x4 cm 3x4 cm
4.       Copy ijazah dokter spesialis
5.       Surat keterangan pindah dari cabang
 FORMULIR A

**)