KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PONOROGO

Terakreditasi B sesuai SK BAN-PT Nomor : 2619/SK/BAN-PT/Ak-SURV/PT/XI/2016
Alamat : Jl. Pramuka 156 Po. Ponorogo 63471 Telp. (0352) 481277 Fax. (0352) 461893
Website: www.iainponorogo.ac.id Email: www.info@iainponorogo.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA

(DIISI DENGAN HURUF BALOK)

1. NAMA (sesuai ijazah terakhir) : _______________________________________________

2. Tempat, Tanggal Lahir : _______________________________________________

3. N I M / Program Studi : _______________________________________________

4. No. Telephone / HP : _______________________________________________

5. Bulan Awal Bimbingan : _______________________________________________

6. Tanggal Munaqosyah : _______________________________________________

7. Nama pembimbing : _______________________________________________

8. Judul Skripsi/Tesis : _______________________________________________

: _______________________________________________

: _______________________________________________

: _______________________________________________

9. Ukuran Toga *) : S M L XL

10. Ukuran Topi *) : S M L XL

11. Keterangan : Sanggup mengikuti wisuda Sarjana IAIN Ponorogo Periode ini
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

*) : dilingkari

Ponorogo,
Foto berjas
Almamater Yang mendaftarkan diri,

3x4
_______________________
NIM