SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan Bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan Sbb :

URAIAN KEGIATAN JML JML

SATUAN KET./ BUKTI
NO PELAYANAN TGL VOLUME ANGKA
HASIL FISIK
KESEHATAN KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7

Demikian Surat Pernyataan Ini Dibuat, Untuk Dpt Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

.........................., ..................................

Atasan Langsung,

( ............................................ )
NIP.

SURAT PERNYATAAN
 MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan Bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi Sbb :

URAIAN KEGIATAN JML JML

SATUAN KET./ BUKTI
NO PENGEMBANGAN TGL VOLUME ANGKA
HASIL FISIK
PROFESI KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7

Demikian Surat Pernyataan Ini Dibuat, Untuk Dpt Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

.........................., ..................................

Atasan Langsung,

( ............................................ )
NIP.

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan Bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Dokter Sbb :

URAIAN KEGIATAN JML JML

SATUAN KET./ BUKTI
NO PENUNJANG TUGAS TGL VOLUME ANGKA
HASIL FISIK
DOKTER KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7

Demikian Surat Pernyataan Ini Dibuat, Untuk Dpt Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

.........................., ..................................

Atasan Langsung,

( ............................................ )
NIP.