KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

KLINIK HAMID RUSDI

I. Pendahuluan

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan
seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di Klinik
HAMID RUSDI.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti diseluruh jajaran yang ada di Klinik
HAMID RUSDI, Kepala Klinik HAMID RUSDI, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang
menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit
kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2018.

II. LatarBelakang

A. Meskipun tidak pernah dilaporkan secara tertulis tetapi kejadian kesalahan pemberian obat
sering kali terjadi

1
 B. Laboratorium mempunyai peran yang sangat penting dalam menegakkan diagnose suatu
penyakit
C. Wilayah Klinik HAMID RUSDI merupakan wilayah perkotaan dan melakukan pelayanan
KIA tetapi tidak melaksanakan pelayanan persalinan.
D. Karena wilayah Klinik HAMID RUSDI berada di area jalan lintas antar Kota yang
kemungkinan besar dapat terjadi kecelakaan lalu lintas maka Klinik HAMID RUSDI
mempersiapkan ruang tindakan sebagai unit kegawat daruratan.
Pilihan prioritas:
Berdasarkan alasan di atas, maka prioritas pelayanan mutu dan keselamatan pasien di
Klinik HAMID RUSDI adalah :
a. Pelayanan obat
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan ANC
d. Pelayanan Kegawat Daruratan

III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN :
Pelindung
Kepala Klinik

Wakil
Manajemen Mutu

Ketua
Tim PMKP

Pelayanan Pelayanan Pelayanan Kefarmasian

Laboratorium ANC Kegawat

2
 B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN
1. Tata Hubungan Kerja:
Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan
sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Klinik HAMID RUSDI. Penanggung jawab tiap-tiap ruang pelayanan melakukan
koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien pada ruang pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP
bertanggung jawab terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan
tim PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan
dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.
2. Pelaporan
Tiap Ruang Pelayanan melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP
dalam bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada
Kepala Klinik HAMID RUSDI dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap
bulan.

IV. Tujuan:
A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Klinik HAMID RUSDI.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

3
V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO KEGIATANPOKOK RINCIANKEGIATAN
1. Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indicator mutu pelayanan
pelayanan klinis klinis dan sasaran Keselamata Pasien
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
2. Sasaran Keselamatan Membuat panduan system pencatatan dan pelaporan
Pasien insiden keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel,
KTD, dan KNC
Melakukan ananalisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
3. Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
4. Diklat PMKP Menyusun rencana diklat PMKP
Melaksanakan diklat PMKP
5. Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan laboratorium
pelayanan Analisis risiko dan tindak lanjutnya
laboratorium Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di
laboratorium
Pemantauan penggunaan APD di laboratorium

4
 Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
6. Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat
pelayanan obat Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan kebersihan penyediaan obat
7. Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
pelayanan ANC Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko kehamilan

8. Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur kegawat daruratan

pelayanan kegawat
Pelaksananaan prosedur Triase pada kegawat
daruratan
daruratan
Peningkatan mutu petugas pelayanan dalam kegawat
daruratan
Monitoring obat emergency kegawat daruratan

VI. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:

A. Cara melaksanakan kegiatan:

Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action

B. Sasaran :
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2018 di pelayanan laboratorium dan obat
5. Terlaksananya diklat PMKP
6. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
7. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium

5
 C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara
Kegiatan Sasaran Rincian
No Sasaran melaksanakan
Pokok umum Kegiatan
kegiatan
1. Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan
kinerja pelayanan menetapkan indikator pembahasan
pelayanan klinis diukur indikator mutu pelayanan klinis indikator mutu
klinis pada semua pelayanan klinis dan sasaran pelayanan klinis
unit pelayanan dan Sasaran keselamatan dan sasaran
klinis Keselamata pasien keselamatan
Pasien pasien
Menyusun Tersusunnya Pertemuan
panduan panduan pembahasan
penilaian kinerja penilaian kinerja panduan
klinis klinis penilaian
kinerja klinis
Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan
melalui sensus data melalui sensus harian
harian sensus harian
Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan
penilaian kinerja data indikator pembahasan
pelayanan klinis kinerja capaian
pelayanan klinis indikator klinis
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kinerja kinerja
pelayanan klinis pelayanan klinis
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut hasil pelaksanaan
analisis kinerja tindak lanjut
pelayanan klinis

6
2. Sasaran Tercapainya Membuat Tersusunnya Pembuatan
Keselamatan sasaran mutu panduan system panduan form pelaporan
pasien pasien pencatatan dan pencatatan dan insiden
pelaporan insiden pelaporan keselamatan
keselamatan insiden pasien
pasien keselamatan
pasien
Memonitor Sasaran mutu Monitoring
capaian sasaran tiap unit sasaran mutu
keselamatan pelayanan klinis pada setiap unit
pasien pelayanan klinis
Melaksanakan Terkumpulnya Mencatat data
pencatatan dan data kejadian kejadian
pelaporan sentinel, KTD sentinel, KTD
sentinel, KTD dan dan KNC dan KNC
KNC
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kejadian kejadian KTD
KTD dan KNC dan KNC
Melakukan tindak Laporan PDCA
lanjut pelaksanaan
tindak lanjut
3. Manajemen Identifikasi Melaksanakan Teridentifikasiny Pertemuan
Risiko analisis risiko identifikasi risiko a risiko-risiko pembahasan
pelayanan pelayanan obat pelayanan obat risiko-risiko
obat pelayanan obat
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis risiko risiko-risiko
pelayanan obat pelayananobat

7
 Menyusun Laporan PDCA
rencana tindak rencana tindak
lanjut lanjut
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan
tindak lanjut
4. Diklat PMKP Terlaksananya Permintaan ke Terlaksananya Permintaan ke
diklat PMKP Dinkes untuk diklat PMKP Dinkes untuk
pelaksanaan pelaksanaan
diklat PMKP diklat PMKP
5. PeningkatanM Tercapainya Identifikasi risiko Tersusunnya Pertemuan
utu Pelayanan sasaran mutu pelayanan risiko-risiko pembahasan
Laboratorium pelayanan laboratorium pelayanan risiko-risiko
laboratorium laboratorium pelayananlabor
atorium
Analisis dan Hasil analisis PDCA
tindak lanjut dan tindak lanjut
risiko pelayanan
laboratorium
Pengendalian Terkendaliny Permintaan ke
bahan berbahaya abahan Dinkes untuk
di laboratorium berbahaya di pengendalian
laboratorium bahan
berbahaya di
laboratorium
Pemantauan Petugas Dilakukan audit
penggunaan APD laboratorium penggunaan
di laboratorium memakai APD APD tiap 3
bulan

8
 Pelaksanaan Peralatan Kalibrasi alat
pemantapan laboratorium tiap 6 bulan
mutu internal sekali
Pelaksanaan Petugas Mengikuti
pemantapan laboratorium pelatihan atau
mutu eksternal seminar
tentang
pelaksanaan
laboratorium
6. PeningkatanM Tercapainya Identifikasi risiko Teridentifikasiny Pertemuan
utu Pelayanan sasaran mutu pelayanan obat a risiko-risiko pembahasan
Obat pelayanan pelayanan obat risiko-risiko
obat pelayanan obat
Analisis resiko Hasil analisis PDCA
dan tindak lanjut dan tindak lanjut
Pemantauan Petugas Audit tiap 3
kebersihan laboratorium bulan
penyediaan obat
7. PeningkatanM Tercapainya Monitoring ANC dilakukan Audit tiap 3
utu Pelayanan sasaran mutu pelaksanaan oleh tenaga bulan sekali
ANC pelayanan prosedur ANC kebidanan
ANC

Meningkatkan Peningkatkan Pelatihan

kemampuan keterampilan penanganan
deteksi dini resti tenaga resti dalam
kehamilan kesehatan kehamilan oleh
tenaga
kebidanan

9
 8. Peningkatan Tercapainya Monitoring Kegawat Audit tiap 3
mutu sasaran mutu pelaksanaan daruratan bulan sekali
pelayanan pelayanan prosedur kegawat dilakukan oleh
kegawat kegawat daruratan tenaga yang
daruratan daruratan sudah
mendapatkan
pelatihan
kegawat
daruratan
Meningkatkan Peningkatkan Pelatihan
kemampuan keterampilan penanganan
penggunaan tenaga kegawat
triase pada kesehatan daruratan
kegawat kepada semua
daruratan petugas.

VII. JADWAL KEGIATAN

2018
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Memilih dan
menetapkan
indikator mutu
pelayanan klinis
dan sasaran
keselamatan
pasien
2 Menyusun
pedoman

10
 penilaian
kinerja
pelayanan klinis
3 Mencatat data
indikator
melalui sensus
harian
4 Monitoring
pelaksanaan
sasaran mutu
tiap unit kerja
5 Analisis kinerja
pelayanan klinis
6 Tindak lanjut
hasil analisis

7 Pertemuan
pembahasan
risiko-risiko
Pelayanan obat
8 Analisis risiko
pelayanan obat

9 Menyusun
tindak lanjut
hasil analisis
risiko
pelayanan obat
10 Melaksanakan
tindak

11
 Lanjutan
analisis
risiko
pelayanan
obat
11 Membuat
permintaan
Ke Dinas
untuk diklat
PMKP
12 Pertemuan
pembahasan
risiko-risiko
pelayanan
laboratorium
13 Menganalisis
risiko-risiko
pelayanan
laboratorium
14 Tindak lanjut
hasil analisis
risiko-risiko
pelayanan
tiap bulan
laboratorium
15 Membuat
Permintaan ke
Dinkes
untuk

12
 pengendalian
bahan
berbahaya di
laboratorium
16 Pemantauan
pemakaian
APD di
laboratorium
17 Membuat
Permintaan
kalibrasi
Alat-alat di
laboratorium
18 Pemantauan
kebersihan
penyedia obat
19 Pemantauan
prosedur ANC
dilakukan oleh
tenaga
kebidanan
20 Pemantauan
prosedur
kegawat
daruratan
dilakukan oleh
tenaga
terlatih
21 Membuat
Permintaan ke

13
 Dinkes
untuk
pelatihan
kegawat
daruratan

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

IX. Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut
X. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
XI. Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
XII. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja
XIII. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan oleh
ketua PMKP kepada Kepala Klinik HAMID RUSDI, dan didistribusikan kepada unit- unit
terkait untuk ditindak lanjut
XIV. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh Ketua
PMKP kepada Kepala Klinik HAMID RUSDI.

Mengetahui,

Kepala Klinik HAMID RUSDI,

drg. Nana Indaryati

14