PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

KECAMATAN TULUNG
DESA MAJEGAN
FORMULIR PERMOHONAN KARTU IDENTITAS ANAK
Jl Raya Klaten – Boyolali KM 12 Majegan Telp. (0272) 3359430 Kode Pos 57482

FORMULIR PEMOHONAN PENGAJUAN KIA

Nama Sekolah : ________________________________________ / Kelas : ____________ NIK Anak : _______________________

Nomor Akta Kelahiran : ___________________________________________________________________________________________

Nama Anak : ___________________________________________________________________________________________

Tempat / Tgl Lahir : ________________________________________________________ No. Urut Anak : ______________________

Nama Ayah : ___________________________________________________________________________________________

Nama Ibu : ___________________________________________________________________________________________

Alamat Anak : ___________________________________________________________________________________________

PERSYARATAN

1. Mengisi formulir permohonan KIA Rembang, ……………………………………..

2. Foto copy Akta Kelahiran Anak Pemohon / Orang Tua / Wali
3. Pas Photo anak berwarna ukuran 4x6 (2 lbr)
4. Foto copy Kartu Keluarga Kabupaten Klaten dan KTP Orang Tua / Wali

( ___________________________________ )
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
JALAN PEMUDA KM 2,5 TELP-FAX (0295) 691738

Berdasarkan UU RI Nomor 23 Tahun 2006 Pasal 69 Ayat 1 disebutkan bahwa Instansi Pelaksana atau
Pejabat diberi kewenangan sesuai tanggungjawabnya, wajib menerbitkan dokumen pendaftaran
penduduk sbb :

a. Kartu Keluarga (KK) atau Kartu Tanda Penduduk (KTP) paling lambat 14 (empat belas) hari
b. Surat Keterangan Pindah Paling lambat 14 (empat belas) hari
c. Surat Keterangan Pindah Datang paling lambat 14 (empat belas) hari
d. Akta Pencatatan Sipil paling lambat 14 (empat belas) hari

KEPALA DINAS
KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

ttd

(H.M. DAENURI, S.Pd, SH, MM)