ASIAN BANKING FINANCE and INFORMTICS INSTITUTE PERBANAS NOMOR FORMULIR

Jalan Perbanas, Karet Kuningan, Setiabudi, Jakarta – 12940, Indonesia

Telp. (021) 5222501-02; 5252533– Fax. (021) 5269156 F-KAC-005-05
Website : www.perbanasinstitute.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………
Program Studi : S1 / D3 *………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Sehubungan dengan pengajuan sebagai calon penerima beasiswa reguler Perbanas Institute
periode semester Genap TA. 2013/2014, dengan ini saya menyatakan bahwa pada saat ini saya
tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga/instansi tertentu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………………………
Mengetahui,
Orang Tua/Wali *

Meterai
Rp 6.000

Nama :____________________ Nama :___________________

NIM :

* Coret yang tidak perlu