CEK LIST DOKUMEN

Keterangan
No. EP Dokument Catatan
Ada Tidak ada
PMKP 1 Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab data di
masing-masing unit kerja oleh Direktur RS

bentuk ceklis dan hasil terhadap progres

pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh
narasumber yang kompeten
PMKP 2 Regulasi tentang pedoman PMKP

sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, komite

sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, komite
PMKP 2.1

Bukti pelaksanaan tentang program PMKP

PMKP 3 Regulasi tentang program pelatihan PMKP

1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh

narasumber yang kompeten
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
pimpinan RS, komite medis dan komite
keperawatan
1)
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
penanggung jawab data unit kerja
PMKP 4 Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan
dan penetapan prioritas program PMKP yang
dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan RS dan
Komite/Tim PMKP
Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP
dengan para kepala unit pelayanan dalam
pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya
1) Bukti form supervise
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
PMKP 5 Regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas
pengukuran mutu pelayanan
Bukti daftar indikator area klinis

Bukti daftar indikator area manajemen

Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien

Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, dan 4

1) Bukti form supervise

2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
PMKP 5.1 Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, alur
klinis atau protocol
Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP

Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis

PMKP 6 Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu

unit
Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit
pelayanan
Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2

Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data

1) Bukti form ceklis

2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap
progres pengumpulan data dan tindak lanjutnya
PMKP 7 Regulasi tentang manajemen data termasuk
keamanan, kerahasiaan data internal dan eksternal
serta benchmark data
Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim PMKP
dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data di
unit pelayanan dan pelaporannya
Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang
meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran
keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, dan
tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK
Bukti publikasi data ke luar RS

Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur)

data
PMKP 7.1 Regulasi tentang manajemen data

Bukti pengumpulan, analisis dan rencana

perbaikannya
Bukti analisis data dengan menggunakan metode dan
teknik-teknik statistic
Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi:
1) Trend analysis
2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3) Perbandingan dengan standar
4) Perbandingan dengan praktik terbaik
Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dan
penanggung jawab data unit dan pengalaman kerja
1) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan
kepada Direktur, kepala bidang dan kepala unit
2) Bukti laporan hasil analisis data
3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
PMKP 7.2 Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas

Bukti tentang tindaklanjut perbaikan

Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan

PMKP RS
Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas
kegiatan PMKP RS
PMKP 8 Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi
 data
Bukti pelaksanaan validasi data IAK

Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan

penanggungjawab data
Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim
PMKP
PMKP 9 Regulasi tentang sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien internal dan eksternal (Komite
Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI)
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi
pemilik
2) Bukti laporan

1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden

keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik
2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
representasi pemilik paling lambat 2x24 jam
3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
KARS paling lambat 2x24 jam
Bukti laporan insiden keselamatan pasien
khususnya sentinel kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam
PMKP 9.1 Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem
pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan
eksternal
Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 hari
dari waktu terjadinya kejadian
Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAMyang telah
dilaksanakan
PMKP 9.2 Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien internal dan eksternal
Bukti tentang laporan dan analisis insiden

Bukti tentang laporan dan analisis insiden

Bukti tentang laporan dan analisis insiden

Bukti tentang laporan dan analisis insiden

Bukti tentang laporan dan analisis insiden

Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya

PMKP 9.3 Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC dalam
sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal
dan eksternal
Bukti tentang analisis data KNC dan KTC

PMKP 10 Regulasi tentang budaya keselamatan RS

Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS

PMKP 11 Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil

capaian mutu.
 Bukti tentang uji coba rencana perbaikan

Bukti pelaksanaan hasil uji coba

Bukti tentang perbaikan telah tercapai

Bukti tentang perubahan regulasi

Bukti tentang laporan perbaikan mutu

PMKP 12 Program tentang manajemen risiko RS

Bukti daftar risiko di tingkat RS

Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat

RS
Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS

Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK RS,

penerapan redisain (desain baru) dan monitoringnya