Anda di halaman 1dari 16

Penugasan Blok 3.

1 Kehamilan dan Masalah Reproduksi


Wanita 35 tahun, G3P1A1 Ah 1, Usia Kehamilan 36 Minggu,
Kehamilan Ganda, Tanpa Penyulit

Disusun Oleh:
Nama / NIM : Dyah Nur Afifah Amini / 17711015
Ashri Muflihatus Sha’idah Nasution / 17711096
Muhammad Malik Fajar / 17711180
Kelompok Tutorial : 9
Nama Tutor : dr. Niken Widyaningsih

Fakultas Kedokteran
Prodi Pendidikan Dokter
Universitas Islam Indonesia
2019/2020
Wanita 35 tahun, G3P1A1 Ah 1, Usia Kehamilan 36 Minggu, Kehamilan
Ganda, Tanpa Penyulit
Dyah Nur A. A.1, Ashri M. S. Nasution1, Muhammad Malik F.1
1
Fakultas Kedokteran, Universitas Islam Indonesia

Abstrak
Kehamilan merupakan suatu proses dengan satu atau lebih janin yang berkembang
di dalam rahim seorang wanita. Keadaan di mana ditemukan lebih dari satu janin di
dalam kandungan disebut kehamilan ganda atau gemelli. Kehamilan ganda dapat
disebabkan oleh advanced maternal age (AMA), multiparitas, kontrasepsi oral, dan
genetik. Laporan ini berisi tentang seorang wanita berusia 35 tahun dengan status
G3P1A1 Ah 1, saat melakukan antenatal care (ANC) ke puskesmas usia kehamilan
pasien 36 minggu 5 hari, kehamilan ganda tanpa penyulit. Pasien sebelumnya sudah
melakukan ANC sebanyak dua kali. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
tertentu. Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan hasil keadaan umum pasien
baik, compos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, respirasi 21 kali/menit, denyut
nadi 83 kali/menit, dan suhu afebris. Pemeriksaan Leopold teraba kepala-bokong
pada fundus uteri dengan TFU 32 cm, letak punggung janin di sebelah kanan dan
kiri, presentasi kepala-bokong, dan kepala sudah masuk pintu atas panggul (PAP).
Saat dilakukan USG terlihat gambaran dua gestational sac. Pemeriksaan
laboratorium didapatkan Hb 12,8 gr/dL. Tata laksana yang dilakukan kepada pasien
adalah dengan tetap mengonsumsi tablet besi dan asam folat yang telah diberikan
sebelumnya. Dengan usia kehamilan 36 minggu, pasien seharusnya diberikan
edukasi terkait Inisiasi Menyusui Dini (IMD) dan pemberian ASI eksklusif. Pasien
dirujuk ke rumah sakit untuk diperiksa oleh dokter spesialis kandungan.

Kata kunci: ANC, kehamilan ganda, gemelli


Abstract

Pregnancy is a process of one or more fetus develops in woman’s uterus. The


condition in which there are more than one fetus in the uterus is called multiple
pregnancy (gemelli). Multiple pregnancy caused by advanced maternal age (AMA),
multiparity, oral contraception, and genetic. This report is about 35 years old
woman, G3P1A1 Ah 1, when doing antenatal care (ANC), the gestational age is 36
weeks 5 days, multiple pregnancy without complications. The patient has done the
ANC twice. The patient doesn’t have certain disease. On physical examination, the
general condition is good, compos mentis, the blood pressure is 120/80 mmHg, the
respiration rates is 21 times/minute, the pulses is 83 times/minute, and patient
afebris. On Leopold examination, vertex-breech palpated on the fundal with the
symphysis fundal height is 32 cm, the location of the fetal back is on the right and
left, the presentation is vertex-breech, and the fetal head has entered the pelvic inlet.
USG shows appearance of two gestational sacs. Laboratory findings Hb 12,8 gr/dL.
The management for the patient is continuing takes the oral iron and folic acids that
has been given before. As the gestational age of patient is 36 weeks, she should get
counseling about early initiation of breastfeeding and exclusive breastfeeding. The
patient is referred to specialist in the hospital.

Keyword: ANC, multiple pregnancy, gemelli

Pendahuluan

Kehamilan merupakan suatu proses di mana terdapat satu atau lebih janin
yang berkembang di dalam rahim seorang wanita. Kehamilan juga merupakan
periode paling sensitif dalam kehidupan seorang wanita, baik secara fisik maupun
mental (Stephanie, Michael dan Karolina, 2016). Perawatan ibu selama kehamilan
merupakan bagian penting dari sistem kesehatan yang bertujuan untuk menjaga
kesehatan ibu selama kehamilan dan persalinan sehingga kesehatan ibu dan bayi
dapat terjaga (Ashraf-ganjoei, Mirzaei dan Anari-dokht, 2011).
Waktu rata-rata kehamilan pada seorang wanita adalah 42 minggu, dihitung
dari hari terakhir periode menstruasi pada wanita. Kehamilan dibagi menjadi
beberapa pembagian waktu yaitu trimester pertama (0-12 minggu), trimester kedua
(13-28 minggu), dan trimester ketiga (29-42 minggu). Pada waktu-waktu tersebut
terjadi beberapa perubahan yang pada wanita yang sedang hamil. Perubahan ini
mempengaruhi berbagai sistem organ, perubahan paling mencolok terdapat pada
organ-organ reproduksi, seperti uterus, ovarium, dan payudara (Mockridge dan
Maclennan, 2019).
Pada trimester pertama terjadi konsepsi, yaitu ketika sperma membuahi sel
telur. Sel telur yang telah dibuahi kemudian bergerak turun ke tuba falopi dan
melekat pada dinding endometrium. Pada trimester ini juga telah terjadi
pembentukan plasenta dan janin. Trimester kedua dimulai pada minggu 13-28 dan
pada pertengahan trimester ini pergerakan janin sudah dapat dirasakan. Trimester
ketiga dimulai pada minggu 29-42 dan berakhir dengan masa nifas (Stephanie,
Michael dan Karolina, 2016).
Pada masa kehamilan terdapat beberapa perubahan-perubahan yang bersifat
fisiologis. Perubahan ini merupakan proses adaptasi yang ditujukan untuk
menunjang pertumbuhan dari janin yang ada di dalam kandungan (Chang dan
Streitman, 2012). Perubahan ini sangat dipengaruhi oleh peran hormonal, seperti
estrogen, progesterone, Human Chorionic Gonadotropin (HCG), dll. Karena peran
hormon ini pula terdapat suatu tanda yang paling sering terjadi pada wanita hamil
yaitu amenore (terlambat menstruasi) dan morning sickness (mual dan muntah)
(Mockridge dan Maclennan, 2019).
Kehamilan tidak terbatas hanya satu janin saja yang ada di dalam
kandungan. Terdapat keadaan di mana ditemukan lebih dari satu janin di dalam
kandungan. Keadaan ini disebut kehamilan ganda (gemelli). Kehamilan ganda
terjadi akibat pembuahan dua sel telur oleh dua sel sperma yang akan menghasilkan
kembar tidak identik (dizigot) atau pembuahan sel sperma pada satu sel telur yang
dapat menghasilkan 2 pasangan kembar identik secara genetik (monozigot) (Cohen,
Rathod dan Ferriman, 2010).
Menurut The American College of Obstetricians and Gynecologist, wanita
dengan kehamilan ganda mempunyai gejala kehamilan yang sama dengan wanita
hamil pada umunya. Beberapa gejala ditemukan lebih memberat pada kehamilan
ganda seperti morning sickness dan nyeri payudara. Selain itu, pada wanita dengan
kehamilan ganda dapat terjadi penambahan berat badan yang lebih cepat
dibandingkan wanita kehamilan dengan janin tunggal. Peningkatan berat badan
sebesar 1,8-2,7 kg pada trimester awal dan 0,4-0,9 kg pada trimester 2 dan 3.
Beberapa faktor predisposisi berhubungan meningkatnya insiden terjadi
kehamilan ganda. Faktor-faktor ini meliputi penggunaan obat kesuburan untuk
induksi ovulasi, kehamilan usia tua, multiparitas, riwayat keluarga dengan
kehamilan ganda, tinggi badan dan berat badan maternal. Penggunaan obat seperti
clomifene dapat meningkatkan ovulasi sel telur yang jumlahnya lebih dari satu.
Pada wanita dengan multiparitas juga dapat meningkatkan insidensi kehamilan
ganda. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa riwayat keluarga dengan kehamilan
ganda dapat meningkatkan terjadinya kehamilan ganda. Wanita dengan postur
tinggi besar juga lebih tinggi kemungkinan mengalami kehamilan ganda (A, Kss
dan Niharica, 2016).
Kehamilan ganda merupakan kehamilan dengan resiko tinggi. Kehamilan
ganda ini dapat meningkatkan faktor risiko komplikasi pada kehamilan. Komplikasi
bagi ibu dapat menyebabkan hidramnion, preeklamsi, anemia, perdarahan
antepartum (plasenta previa dan solusio plasenta), dan perdarahan post partum (A,
Kss dan Niharica, 2016). Pada bayi pun dapat terjadi komplikasi berupa fetal death,
berat bayi lahir rendah dan pada beberapa kasus dapat menyebabkan partus
prematur. Pada partus prematur, bayi dilahirkan kurang dari 32 minggu (Santana,
Surita dan Cecatti, 2018).
Hidramnion akut lebih sering terjadi pada kehamilan ganda monozigot
sedangkan hidramnion kronis dapat terjadi pada kehamilan ganda dizygotic
maupun monozygotic. Selain hidramnion, kejadian preeklamsi pada kehamilan
ganda juga merupakan faktor risiko yang terjadi. Faktor ini berkaitan dengan
kegagalan implantasi plasenta (A, Kss dan Niharica, 2016).
Faktor risiko yang terjadi juga terdapat perdarahan antepartum yang
berkaitan dengan kejadian plasenta previa dan solusio plasenta. Perdarahan
postpartum juga terjadi karena terjadi peregangan serat otot uterus secara maksimal
pada saat melahirkan (A, Kss dan Niharica, 2016).
Kejadian anemia pada kehamilan ganda disebabkan karena peningkatan
drainase janin pada penyimpanan zat besi dan folat. Peningkatan hemodilusi juga
merupakan penyebab terjadinya anemia pada kehamilan ganda (A, Kss dan
Niharica, 2016).

Kasus

Seorang pasien bernama Ny. S berusia 35 tahun dengan tanggal lahir 7


September 1984 datang ke Puskesmas Banguntapan II pada tanggal 26 September
2019 pukul 10.30 WIB. Pasien beragama Islam dan bertempat tinggal di Singosaren
III. Pasien bekerja sebagai buruh. Suami pasien bernama Tn. H yang berusia 35
tahun juga merupakan seorang buruh. Pasien datang ke puskesmas untuk
melakukan Antenatal Care (ANC) rutin. Pasien datang tanpa adanya keluhan.
Pasien menarche saat berusia 11 tahun. Pasien memiliki siklus menstruasi
28 hari dan teratur, dengan lama menstruasi 7 hari. Pasien tidak mengalami
dismenore dan kuantitas darah menstruasi yang dikeluarkan normal. Tidak ada
keluhan lain saat menstruasi. Pasien menikah sebanyak satu kali. Umur pasien dan
suami saat menikah adalah 23 tahun. Pernikahan tersebut telah berlangsung selama
12 tahun.
Hari pertama menstruasi terakhir (HPMT) pasien diketahui 19 Januari 2019,
sehingga hari perkiraan lahirnya (HPL) adalah 26 Oktober 2019. Selama
kehamilan, pasien telah melakukan ANC di Puskesmas Banguntapan II sebanyak
dua kali. Pasien mengaku pernah melakukan imunisasi Tetanus Toksoid (TT),
namun pasien tidak mengingat sudah berapa kali dilakukan.
Kehamilan saat ini merupakan kehamilan ketiga pasien. Pada kehamilan
pertama, anak lahir normal pada tanggal 19 Juli 2008 dengan pertolongan seorang
bidan. Usia kehamilan saat anak pertama lahir adalah 36 minggu dengan berat
badan lahir 2700 gram. Anak pertama tidak mendapatkan inisiasi menyusui dini
(IMD). Anak tidak mendapat ASI eksklusif, melainkan diberi tambahan air tajin.
Keadaan anak pertama saat ini sehat. Setelah anak pertama lahir, pasien
menggunakan alat kontrasepsi berjenis pil selama 10 tahun. 9 tahun kemudian
pasien hamil anak kedua, namun mengalami abortus saat usia kehamilan 8 minggu.
16 bulan kemudian pasien hamil anak ketiga (kehamilan saat ini).
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit, seperti hipertensi, DM, TBC,
hepatitis, asma, atau jantung, maupun riwayat penyakit penyulit pada kehamilan
sebelumnya. Keluarga pasien pun tidak memiliki riwayat penyakit tersebut. Sehari-
hari pasien mengonsumsi makanan seperti nasi, sayur, tempe, tahu, ayam, dengan
porsi lebih banyak 1,5 kali dari porsi makan pasien sebelum hamil. Saat datang ke
puskesmas, pasien terakhir makan pukul 06.30 WIB. Pasien minum air sebanyak 8
gelas/hari. Pasien juga mengonsumsi susu untuk ibu hamil.
Saat ini pasien mengonsumsi tablet besi (ferrous sulfate) dan vitamin B6
yang diperoleh dari puskesmas. Dalam sehari, pasien sering BAK dengan warna
urin bening dan BAB tiga hari sekali. Pasien maupun keluarga tidak ada yang
merokok. Pasien tidak memiliki pantangan dalam makan. Pasien memiliki hewan
peliharaan burung dan ayam. Pasien juga tidak mengonsumsi minuman beralkohol
maupun jamu-jamuan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik, compos
mentis. Tinggi badan pasien 156 cm. Berat badan pasien sekarang 64 kg, sedangkan
berat badan pasien sebelum hamil 56 kg. Pertambahan berat badan pasien selama
hamil sebesar 8 kg. Tekanan darah pasien 120/80 mmHg, respirasi 21 kali/menit,
nadi 83 kali/menit, dan suhu badan afebris.
Tidak ditemukan adanya edema, chloasma gravidarum, maupun pucat pada
wajah pasien. Mata pasien simetris, dengan konjungtiva tidak anemis dan sklera
berwarna putih. Bibir pasien berwarna kemerahan. Tidak ditemukan pembesaran
kelenjar tiroid ataupun kelenjar limfe pada leher pasien. Pada abdomen ditemukan
adanya striae gravidarum dan tidak ditemukan bekas luka operasi. Ekstremitas atas
dan bawah pasien simetris. Tidak ditemukan edema pada ekstremitas pasien.
Pada pemeriksaan obstetrik Leopold I teraba kepala-bokong di fundus
uterus. Tinggi fundus uterus (TFU) 32 cm. Leopold II teraba punggung janin di
kanan dan kiri pasien. Pada Leopold III, bagian terbawah janin adalah kepala-
bokong. Leopold IV janin telah masuk pintu atas panggul (PAP). Tidak teraba
adanya his saat pemeriksaan. DJJ belum diketahui.
Saat dilakukan USG tampak dua gestational sac yang berisi janin. Dari hasil
pemeriksaan laboratorium diperoleh Hb pasien 12,8 g/dL. Bidan di puskesmas
kemudian merujuk pasien ke rumah sakit untuk diperiksa oleh dokter spesialis
kandungan.

Pembahasan

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan


penunjang, diagnosis pasien adalah G3P1A1 Ah 1 UK 36+5, kehamilan ganda
(gemelli) tanpa penyulit. Sebelumnya pasien sudah pernah melakukan ANC
sebanyak 2 kali di Puskesmas Banguntapan II. Berdasarkan buku Kesehatan Ibu
dan Anak (KIA), ANC seharusnya dilakukan minimal 4 kali selama kehamilan,
yaitu 1 kali pada usia kandungan sebelum 3 bulan, 1 kali pada usia kandungan 4-6
bulan, 2 kali pada usia kandungan 7-9 bulan. Pada pemeriksaan rutin ANC ibu
hamil dipastikan mendapatkan pemeriksaan, yaitu 1) pengukuran tinggi badan dan
berat badan pasien, 2) pengukuran tekanan darah, 3) pengukuran lingkar lengan atas
(LiLA), 4) pengukuran tinggi fundus uterus (TFU), 5) penentuan presentasi janin
dan perhitungan denyut jantung janin (DJJ), 6) penentuan status imunisasi Tetanus
Toksoid (TT), 7) pemberian tablet tambah darah (besi), 8) tes laboratorium, 9)
konseling, 10) tata laksana (Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2016).
Usia pasien saat ini 35 tahun yang berarti telah memasuki Advanced
Maternal Age (AMA, usia 35 tahun atau lebih), sehingga kemungkinan tingginya
paritas dan kesuburan pada wanita dengan AMA menjadi salah satu faktor yang
dapat menyebabkan terjadi kehamilan ganda terutama kehamilan dizigot pada
pasien (Mclennan, Gyamfi-bannerman dan Ananth, 2017). Pada AMA terjadi
peningkatan produksi gonadotropin terutama pada usia 35-39 tahun, sehingga
menyebabkan hiperstimulasi ovarium (Santana, Surita dan Cecatti, 2018).
Penelitian menunjukkan, AMA dapat meningkatkan kejadian postpartum
hemorrhage (PPH) pada kehamilan ganda yang disebabkan oleh insersia uteri.
Akan tetapi, risiko efek pada janin seperti fetal death tidak ditemukan adanya
hubungan dengan AMA pada kehamilan ganda (Zhu et al., 2018; Mclennan,
Gyamfi-bannerman and Ananth, 2017).
Faktor-faktor yang lain yang dapat memengaruhi terjadinya kehamilan
ganda adalah kondisi geografis, multiparitas, etnis, kondisi sosial-ekonomi rendah,
penggunaan kontrasepsi oral, riwayat keluarga (genetik), dan penggunaan assisted
reproductive techniques (Santana, Surita dan Cecatti, 2018). Pasien diketahui sudah
pernah melahirkan sebelumnya dan menggunakan kontrasepsi oral berupa pil
selama 10 tahun, sehingga dapat menjadi faktor yang meningkatkan terjadinya
kehamilan ganda. Kami tidak mengetahui ada tidaknya riwayat keluarga pasien
dengan kehamilan ganda.
Frekuensi BAB pasien adalah 3 hari sekali atau 2 kali dalam satu minggu,
akan tetapi pasien tidak merasakan adanya keluhan saat BAB. Frekuensi BAB ≤2
kali dalam seminggu dan sulit untuk dikeluarkan dapat menandakan terjadinya
konstipasi (Basson, 2019). Konstipasi pada ibu hamil dapat terjadi karena beberapa
hal, yaitu peningkatan absorpsi air dan natrium kolon pada usia kehamilan 12-20
minggu, peningkatan pelepasan progesteron, estrogen, dan relaksin, yang
mengurangi kontraktilitas lambung, esofagus, dan kolon, serta dapat menyebabkan
relaksasi otot polos intestinal. Pasien dapat disarankan mengonsumsi makanan
tinggi serat, perbanyak asupan cairan, olahraga harian, atau konsumsi prebiotik
untuk membantu mengatasi konstipasi (Zahoor et al., 2018).
Tinggi badan pasien hanya perlu dilakukan sekali selama kehamilan. Tinggi
badan yang <145 cm dapat meningkatkan risiko panggul sempit, sehingga sulit
melahirkan normal (Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2016). Pasien
memiliki tinggi badan 156 cm, sehingga menurunkan risiko pasien memiliki
panggul yang sempit.
Pasien memiliki pertambahan berat badan selama kehamilan sebesar 8 kg.
Berdasarkan IOM guidelines, pertambahan berat badan yang direkomendasikan
untuk kehamilan ganda pada wanita yang memiliki IMT sebelum hamil normal
adalah 17-25 kg dengan kenaikan 0.46-0.68 kg/minggu, sedangkan pada wanita
overweight disarankan 14-23 kg dengan kenaikan 0.38-0.62 kg/minggu, dan wanita
obesitas disarankan 11-19 kg dengan kenaikan 0.3-0.51 kg/minggu (Zahoor et al.,
2018). IMT pasien sebelum hamil normal sebesar 23 kg/m2, sehingga pertambahan
berat badan pasien kurang. Pertambahan berat badan adekuat selama hamil
terutama pada kehamilan ganda diperlukan untuk mengurangi risiko IUGR atau
bayi lahir rendah pada kehamilan ganda (Mahan dan Raymond, 2017).
Salah satu faktor yang dapat mempengaruhi pertambahan berat badan
pasien yang inadekuat adalah faktor sosial ekonomi. Pekerjaan pasien dan suami
sebagai buruh dapat mempengaruhi hal tersebut. Alasannya adalah sebagian besar
kurangnya pemahaman tentang pentingnya diet yang sehat selama kehamilan serta
akses yang terbatas terhadap diet yang sehat (Suliga, Rokita dan Adamczyk-
gruszka, 2018).
Pertambahan berat badan selama hamil yang optimal dapat diperoleh
dengan memenuhi kebutuhan nutrisi pada ibu hamil. Kalori yang dibutuhkan untuk
kehamilan kembar adalah 4000 kkal untuk underweight, 3000-3500 kkal untuk
normal, 3250 kkal untuk overweight, dan 2700-3000 kkal untuk obesitas. Kalori
yang diperlukan 40% dari karbohidrat, 20% dari protein, dan 40% dari lemak
(Mahan dan Raymond, 2017). Berdasarkan anamnesis, diketahui pasien telah
memiliki porsi makan yang meningkat 1,5 kali dibanding porsi sebelum hamil, akan
tetapi belum dapat memenuhi pertambahan berat badan yang dianjurkan untuk
kehamilan kembar.
Pasien diketahui mengonsumsi susu untuk ibu hamil. Susu dapat menjadi
salah satu sumber nutrisi yang dapat membantu pertumbuhan dan perkembangan
janin. Susu dapat mengandung protein, vitamin, dan mineral, serta insulin like
growth factor 1 (IGF-1) yang berperan dalam pertumbuhan. Konsumsi susu selama
kehamilan diketahui dapat membantu meningkatkan berat lahir bayi dan
pertumbuhan janin (Borazjani, Angali dan Kulkarni, 2013).
Pengukuran LiLA diperlukan pada ibu hamil. LiLA yang <23,5 cm
menandakan ibu hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang dapat menyebabkan
risiko berat bayi lahir rendah (BBLR) (Kementrian Kesehatan Republik Indonesia,
2016). Saat pasien melakukan ANC, tidak dilakukan pengukuran LiLA, sehingga
tidak dapat mendeteksi risiko pasien menderita KEK.
Kebanyakan kasus wanita dengan kehamilan ganda terjadi peningkatan
tekanan darah setidaknya sebesar 15 mmHg dibandingkan wanita dengan
kehamilan tunggal. Kenaikan tersebut dikarenakan pada kehamilan ganda terjadi
ekspansi volume darah yang lebih besar daripada kehamilan tunggal. Meskipun
pada kehamilan ganda terjadi peningkatan massa eritrosit, tetapi itu belum bisa
mengkompensasi ekspansi volume darah yang terjadi (Cunningham et al., 2014).
Tekanan darah yang ≥140/90 mmHg memiliki risiko hipertensi dalam kehamilan
(Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2016). Akan tetapi, pasien memiliki
tekanan darah sebesar 120/80 mmHg, sehingga masih normal.
Pada pemeriksaan abdomen pasien ditemukan adanya striae gravidarum.
Striae gravidarum sering muncul pada ibu hamil akibat peningkatan melanocyte-
stimulating hormone dan efek stimulasi estrogen serta progesteron pada melanosit
yang menyebabkan terjadinya hiperpigmentasi (Cunningham et al., 2014).
Pengukuran TFU dapat membantu mengetahui pertumbuhan janin sesuai
usia kehamilan (Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2016). Wanita dengan
kehamilan ganda akan memiliki ukuran uterus yang lebih besar dari usia kehamilan
tunggal seharusnya. Antara minggu ke 20 sampai minggu ke 30 TFU rata-rata
wanita dengan kehamilan ganda sekitar 5 cm di atas wanita dengan kehamilan
tunggal pada umur kehamilan yang sama. Saat dilakukan Leopold, TFU diketahui
sebesar 32 cm. Pada kehamilan ganda, di usia kehamilan pasien seharusnya
memiliki TFU yang lebih besar dari itu (Cunningham et al., 2014).
Pada kehamilan ganda, taksiran berat janin (TBJ) dapat diketahui dengan
menggunakan USG. Akan tetapi, tingkat akurasi perkiraannya lebih rendah pada
kehamilan ganda dibanding dengan kehamilan tunggal. Hal ini dikarenakan posisi
dan jumlah janin yang menyebabkan gambaran USG sulit didapatkan dengan benar
(Khalil et al., 2014). Usia kehamilan juga dapat diperkirakan dengan menggunakan
USG (National Institute for Health and Care Excellence, 2019).
Saat ini pasien telah memasuki trimester III kehamilan. Pada pemeriksaan
Leopold, ditemukan presentasi janin adalah kepala-bokong dan sudah masuk PAP.
Pada kehamilan ganda, akan ditemukan dua detak jantung janin. Saat ANC, kami
tidak dapat mendengarkan DJJ menggunakan stetoskop Laennec dan DJJ tidak pula
diukur menggunakan USG. DJJ penting diketahui karena DJJ <120 kali/menit atau
>160 kali/menit dapat menunjukan adanya tanda gawat janin sehingga perlu untuk
segera dirujuk (Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2016).
Presentasi janin berdasarkan hasil pemeriksaan Leopold dan USG adalah
kepala-bokong. Pada presentasi tersebut terdapat beberapa opsi persalinan. Setelah
persalinan pervaginam kembar pertama, kembar kedua dapat dilahirkan dengan
presentasi kepala setelah dilakukan external cephalic version (ECV). Namun,
sebaiknya ECV dihindari apabila perbedaan berat janin >500 gram. Kembar kedua
juga bisa dilahirkan pervaginam dengan presentasi nonkepala/breech extraction
(BE). Namun dibandingkan dengan ECV, BE memiliki insidensi yang lebih rendah
terhadap persalinan sesar dan juga gawat janin. Selain itu, kembar kedua juga dapat
dilahirkan dengan sectio caesarea (SC), yang disebut dengan persalinan kombinasi.
SC dapat mencegah risiko prolaps tali pusat, solusio plasenta, dan presentasi
majemuk pada kelahiran kembar kedua (Bibbo dan Robinson, 2015).
Kemungkinan yang dapat terjadi selama persalinan adalah postpartum
hemorrhage (PPH). PPH didefinisikan sebagai perdarahan dengan volume >500 ml
yang terjadi setelah persalinan pervaginam. Usia ibu yang sudah memasuki
Advance Maternal Age (AMA) dan kehamilan ganda menjadikan faktor risiko
terjadinya PPH (Tatsuya et al., 2019).
Imunisasi TT diberikan untuk mencegah tetanus pada ibu dan bayi.
Imunisasi TT dilakukan sebanyak 5 kali dengan lama perlindungan >25 tahun
(Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2016). Berdasarkan anamnesis, pasien
sudah pernah dilakukan imunisasi TT namun tidak mengingat sudah berapa kali
dilakukan. Saat ANC, puskesmas tidak melakukan pemberian imunisasi ini kepada
pasien. Imunisasi TT setidaknya harus diberikan 5 kali (Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia, 2016)
Tes golongan darah, untuk mempersiapkan donor bagi ibu hamil bila
diperlukan. Tes golongan darah pasien telah dilakukan pada ANC sebelumnya,
namun kami tidak mengetahui golongan darah pasien (Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia, 2016). Tes hemoglobin (Hb), untuk mengetahui apakah ibu
hamil mengalami anemia. Berdasarkan World Health Organization (WHO), wanita
hamil dikatakan anemia billa kadar Hb <11.0 g/dL pada trimester I dan III dan <10.5
g/dL pada trimester II (F dan S, 2015). Wanita dengan kehamilan ganda memiliki
risiko anemia yang lebih tinggi karena peningkatan volume plasma yang lebih
tinggi 10-20% dibanding kehamilan tunggal dengan jumlah eritrosit yang sama
(Kosto et al., 2015). Hb pasien diketahui 12,8 g/dL yang berarti normal. Untuk
pemeriksaan urin tidak kami dapatkan hasilnya. Namun, pada kehamilan ganda
akan ditemukan kadar β-hCG yang lebih tinggi dibandingkan dengan kehamilan
tunggal (Cunningham et al., 2014).
USG diperlukan sejak awal kehamilan ganda untuk menentukan
amnionisitas dan korionisitas yang penting dalam menentukan ANC yang tepat bagi
wanita dengan kehamilan ganda. Apabila tidak dapat ditentukan maka perlu dirujuk
ke dokter spesialis dan kehamilan ditangani sebagai monokorionik sampai
diketahui (Bricker, 2014). Saat dilakukan USG pasien, tampak dua gestational sacs
berisi janin. Hal tersebut dapat menandakan kehamilan diamniotik (Bibbo dan
Robinson, 2015). Akan tetapi, kami tidak mengetahui korionisitas pasien, sehingga
diperlukan pemeriksaan lebih lanjut. Korionisitas biasanya ditentukan dari waktu
pembelahan selnya setelah fertilisasi, yaitu dikorionik diamniotik <3 hari,
monokorionik diamniotik 3-8 hari, dan monokorionik monoamniotik 9-12 hari
(Norwitz dan Schorge, 2013).
Pasien diminta melanjutkan konsumsi tablet besi dan asam folat yang telah
diberikan sebelumnya. Ibu hamil dianjurkan minum tablet besi 1 tablet sehari
minimal selama 90 hari (Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2016). Dari
anamnesis, pasien masih meminum tablet besi berupa ferrous sulfate dan juga asam
folat yang diberikan oleh puskesmas. Asam folat dianjurkan dikonsumsi 1.000
μg/hari (Mahan dan Raymond, 2017).
Saat ANC ibu hamil dapat diberi penjelasan mengenai perawatan
kehamilan, pencegahan kelainan bawaan, persalinan, inisiasi menyusui dini (IMD),
nifas, perawatan bayi baru lahir, ASI eksklusif, Keluarga Berencana, dan imunisasi
pada bayi (Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2016), Berdasarkan hasil
anamnesis, anak pertama ternyata tidak mendapatkan inisiasi menyusui dini (IMD)
dan pemberian ASI eksklusif pun tidak dilakukan. Pasien memberikan bayinya ASI
tetapi ditambah dengan air tajin. Penjelasan mengenai IMD dan ASI eksklusif perlu
ditekankan agar hal tersebut tidak terulang saat kelahiran anak nanti.
IMD dilakukan dengan memberikan ASI segera setelah bayi dilahirkan,
biasanya dalam rentang waktu 30 menit sampai 1 jam pasca bayi dilahirkan.
Sedangkan untuk ASI eksklusif WHO merekomendasikan sebaiknya anak hanya
disusui ASI selama paling sedikit 6 bulan tanpa di campur dengan air apapun atau
makanan apapun. Baru setelah 6 bulan, makanan padat dapat diberikan kepada anak
dan ASI tetap dilanjutkan sampai anak berumur 2 tahun (Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia, 2014). Di Puskesmas Banguntapan II, konseling dilakukan
pada ruangan yang berbeda dengan pemeriksaan obstetri dan dilakukan oleh tenaga
medis yang berbeda.
Bidan di puskesmas memberi rujukan untuk pasien ke rumah sakit agar
diperiksa oleh dokter spesialis kandungan karena usia kehamilannya yang sudah 36
minggu (Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2013).

Penutup

Seorang perempuan berusia 35 tahun melakukan pemeriksaan ANC di


puskesmas. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjuang, diagnosis pasien G3P1A1 Ah 1, UK 36+5, kehamilan ganda (gemelli)
tanpa penyulit. Tata laksana yang dilakukan kepada pasien adalah dengan tetap
mengonsumsi tablet besi dan asam folat yang telah diberikan sebelumnya. Dengan
usia kehamilan 36 minggu, pasien seharusnya diberikan edukasi terkait Inisiasi
Menyusui Dini (IMD) dan ASI eksklusif. Bidan di puskesmas akhirnya langsung
merujuk pasien ke rumah sakit agar dapat diperiksa oleh dokter spesialis
kandungan.

Daftar Pustaka

A, M. R., Kss, M. and Niharica (2016) ‘A study on risk of twin pregnancy’,


International Archives of Integrated Medicine, 3(10), pp. 139–145.
Ashraf-ganjoei, T., Mirzaei, F. and Anari-dokht, F. (2011) ‘Relationship between
prenatal care and the outcome of pregnancy in low-risk pregnancies’, Open
Journal of Obstetrics and Gynecology, 2011(September), pp. 109–112. doi:
10.4236/ojog.2011.13019.
Basson, M. D. (2019) Constipation.
Bibbo, C. and Robinson, J. N. (2015) ‘Management of Twins : Vaginal or Cesarean
Delivery ?’, Clinical Obstetrics and Gynecology, 58(2), pp. 294–308.
Borazjani, F., Angali, K. A. and Kulkarni, S. S. (2013) ‘Milk and Protein Intake by
Pregnant Women Affects Growth of Foetus’, J Health Popul Nutrition, 31(4),
pp. 435–445.
Bricker, L. (2014) ‘Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology
Optimal antenatal care for twin and triplet pregnancy : The evidence base’,
Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. Elsevier Ltd,
28(2), pp. 305–317. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2013.12.006.
Chang, J. and Streitman, D. (2012) ‘Physiologic Adaptations to P re g n a n c y’,
Neurologic Clinics of NA. Elsevier Inc, 30(3), pp. 781–789. doi:
10.1016/j.ncl.2012.05.001.
Cohen, K., Rathod, M. and Ferriman, E. (2010) ‘Twin pregnancy’, Obstetrics,
Gynaecology & Reproductive Medicine. Elsevier Ltd, 20(9), pp. 259–264.
doi: 10.1016/j.ogrm.2010.07.001.
Cunningham, F. G. et al. (2014) Williams Obstetrics. 24th edn. New York: Mc-
Graw-Hill Education.
F, M. T. and S, B. (2015) ‘]Maternal Hemoglobin Levels during Pregnancy and
their Association with Birth Weight of Neonates’, Iranian Journal of
Pediatric Hematology Oncology, 5.
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia (2013) PELAYANAN KESEHATAN
IBU DI FASILITAS KESEHATAN DASAR DAN RUJUKAN PEDOMAN. 1st
edn. Jakarta.
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia (2014) Situasi dan Analisis ASI
EKSKLUSIF.
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia (2016) Buku Kesehatan Ibu dan Anak.
Jakarta.
Khalil, A. et al. (2014) ‘Ultrasound estimation of birth weight in twin pregnancy:
comparison of biometry algorithms in the STORK multiple pregnancy
cohort’, Ultrasound Obstet Gynecol, 44, pp. 210–220. doi: 10.002/uog.13253.
Kosto, A. et al. (2015) ‘kosto2015.pdf’, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal
Medicine, pp. 1–4. doi: 10.3109/14767058.2015.1084616.
Mahan, L. K. and Raymond, J. L. (2017) Krause’s Food & The Nutrition Care
Process. 14th edn. Canada: Elsevier.
Mclennan, A. S., Gyamfi-bannerman, C. and Ananth, C. V (2017) ‘The Role of
Maternal Age in Twin Pregnancy Outcomes’, Am J Obstet Gynecol, 217(1).
doi: 10.1016/j.ajog.2017.03.002.The.
Mockridge, A. and Maclennan, K. (2019) ‘Physiology of pregnancy’, Anaesthesia
and Intensive Care Medicine. Elsevier Ltd, 20(7), pp. 397–401. doi:
10.1016/j.mpaic.2019.05.001.
National Institute for Health and Care Excellence (2019) Twin and triplet
pregnancy.
Norwitz, E. R. and Schorge, J. O. (2013) Obstetrics and Gynecology at a Glance.
4th edn. Oxford: John Wiley & Sons, Ltd.
Santana, D. S., Surita, F. G. and Cecatti, J. G. (2018) ‘Multiple Pregnancy :
Epidemiology and Association with Maternal and Perinatal Morbidity
Gestação múltipla : epidemiologia e associação com morbidade materna e
perinatal’, Rev Bras Ginecol Obstet, 40(09), pp. 554–562. doi: https://doi.org/
10.1055/s-0038-1668117.
Stephanie, O., Michael, O. and Karolina, S. (2016) ‘Normal Pregnancy: A Clinical
Review’, Academic Journal of Pediatrics and Neonatology, 1(1), pp. 1–4.
Suliga, E., Rokita, W. and Adamczyk-gruszka, O. (2018) ‘Factors associated with
gestational weight gain : a cross-sectional survey’, BMC Pregnancy and
Childbirth, 7, pp. 1–11.
Tatsuya, F. et al. (2019) ‘Incidence and risk factors for postpartum hemorrhage
among transvaginal deliveries at a tertiary perinatal medical facility in Japan’,
PLOS ONE, pp. 1–8.
Zahoor, S. et al. (2018) ‘Constipation in pregnancy : causes and remedies’,
Progress in Nutrion, 20, pp. 305–311. doi: 10.23751/pn.v20i1-S.5788.
Zhu, C. et al. (2018) ‘Obstetric outcomes of twin pregnancies at advanced maternal
age : A retrospective study’, Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology,
57, pp. 64–67.