STIKes PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI

KUISIONER PENELITIAN

Bapak/ibu yang terhormat, bersama dengan ini saya sampaikan bahwa saya
adalah“Ifo febryeni” mahasiswa Program Studi IlmuKeperawatan, Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan PRIMA NUSANTARA Bukittinggi, sedang melakukan penelitian
tentang “FAKTOR-FAKTOR YANG MEPENGARUHITERJADINYA
PENYAKIT ISPA PADA ANAK BALITA DI PUSKESMAS SIMPATI
KABUPATEN PASAMAN TAHUN 2019 Oleh itu, besar harapan saya kiranya
bapak/ibu bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian ini.
Kepada bapak/ibu, saya akan mengajukan beberapa pertanyaan dan
sayaberharap bapak/ibu menjawab dengan lengkap semua pertanyaan saya secara
jujur.Semua identitas dan jawaban yang bapak/ibu berikan, saya jamin
kerahasiaannya. Saya sangat menghargai bantuan bapak/ibu dalam memperlancar
penelitian yang sedang saya kerjakan ini. Atas perhatian dan kerjasama yang baik ini
saya ucapkan terimakasih.
Pasaman, 27 Januari 2019
Hormat Saya

Ifo febryeni

Saya menyatakan, bahwa saya telah membaca pernyataan diatas dan saya
bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini.
Pasaman , ………………….. 2019

( )
 KUISIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG MEPENGARUHI

TERJADINYA PENYAKIT ISPA PADA
ANAK BALITADI PUSKESMAS
SIMPATI KABUPATEN
PASAMAN TAHUN
2019

No. Responden :
Tanggal Wawancara :
A. Identitas Responden
1. Nama :
2. Umur Ibu :
3. Umur balita :
4. Pendidikan terakhir :
5. Pekerjaan :
6. Jenis Kelamin :
B. STATUS IMUNISASI
No Pertanyaan Ada Tidak Ada
1. Apakah anak ibuk lengkap
imunisasi Hb 0
2. Apakah anak ibuk lengkap
imunisasi BCG
3. Apakah anak ibuk lengkap
imunisasi DPT/BH/Hib
4. Apakahbanak ibuk lengkap
imunisasi Polio
5. Apakah anak ibuk lengkap
imunisasi Campak
C. Berat Badan Lahir
No Pertanyaan BBLR < BB Normal BB LEBIH >
2500 gr 2500 – 4000 gr 4000 gr
1. Berapakah berat badan
lahir anak ibuk

D.Status Gizi
No Pertanyaan Sangat kurus Kurus – 3 Normal – Gemuk
< - 3 SD SD - 2 2 SD 2 >2

1. Berapakah Tinggi
Badan Anak Ibuk
……….
2. Berapakah Berat Badan
Anak Ibuk ……

E.Asi Ekslusif
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anak ibuk mendapatkan
ASI Eksklusif selama 6 bulan.

F. ISPA
No Pertanyaan Hasil Observasi
1 ISPA Ringan
1. Batuk
2. Serak pada waktu berbicara atau
menangis
3. Pilek mengeluarkan lendir
4.Panas atau demam suhu lebih
 dari 37 C
2 ISPA Sedang
1.Pernapasan lebih dari 50x per
menit anak berumur < 1 thn atau 40x
per menit anak berumur 1 thn >
2. suhu lebih dari 39 C
3.Tenggorokan berwarna merah
4.Timbul bercak – bercak merah
pada kulit
5.Telinga sakit
6.Pernapasan berbunyi ngorok
7.Pernapasan berbunyi menciut - ciut
3 ISPA Berat
1.Bibir atau kulit membiru
2.Lubang hidung kembang kempis
pada waktu bernapas
3.Anak tidak sadar
4.Pernapasan berbunyi seperti orang
ngorok
5.Sela iga tertarik ke dalam pada
waktu bernapas
6.Nadi cepat lebih dari 160x per
menit atyau tidak teraba
7.Tenggorokan berwarna merah