SOP

PEMBERIAN INFORMASI
TENTANG EFEK SAMPING DAN RESIKO PENGOBATAN
No. Kode :
DAFTAR No. Revisi :
PUSKESMAS TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
PALANRO Halaman :
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas menerima rekam medis pasien dari petugas
pendaftaran ?
2 Apakah petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa
?
3 Apakah petugas melakukan anamnesa ?
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik ?
5 Apakah petugas merumuskan diagnosa pasien dan rencana
asuhan pasien ?
6 Apakah petugas memberitahukan pada pasien tentang
penyakit dan pengobatan yang akan dilakukan ?
7 Apakah petugas menjelaskan mengenai efek samping dan
resiko pengobatan yang akan dilakukan ?
8 Apakah petugas memberi kesempatan untuk bertanya
mengenai pengobatan yang akan dilakukan ?
9 Apakah petugas menyiapkan form informed consent ?
10 Apakah petugas menjelaskan isi informed consent ?
11 Apakah petugas memberikan kesempatan kepada pasien
untuk mengambil keputusan mengenai persetujuan terhadap
pengobatan yang akan dilakukan ?
12 Apakah petugas meminta pasien untuk menandatangani
informed consent ?
13 Apakah petugas menandatangani informed consent yang
telah ditandatangani pasien ?
14 Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan dan tindakan
kegiatan pada RM ?
JUMLAH

CR: …………………………………………%.

Palanro,……………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)