FORM ASESMEN DIRI

SELEKSI BEASISWA PONDOK PESANTREN UII 2020 PAS FOTO

IDENTITAS
Nama : ………………………………..
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………..
Bahasa yang dikuasai :  Indonesia  Inggris  Lain-lain…………………….
Anak ke- : ……………………………….. dari……………………………… bersaudara

DATA KELUARGA
Nama Status Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

PENGHASILAN ORANGTUA
AYAH : ……………………………………….
IBU : ……………………………………….

PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Pendidikan Nama Sekolah Jurusan NEM/IPK/Prestasi
Dari Sampai

PELATIHAN/ SEMINAR/ KONFERENSI/ WORKSHOP YANG PERNAH DIIKUTI

Nama Pelatihan Penyelenggara Waktu Prestasi
KEAHLIAN UTAMA ANDA
 ……………………………………………………………………….  ……………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………….  ……………………………………………………………………….

PENGALAMAN ORGANISASI
Nama Organisasi Periode Jabatan Uraian Mengenai Tugas Jabatan

PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI (JIKA ADA & DIBUKTIKAN DENGAN SERTIFIKAT PENGHARGAAN)
Prestasi/ Penghargaan yang diperoleh Tahun Lembaga pemberi/ Individu/ Tingkat
perolehan event kelompok

URAIKAN SECARA SPESIFIK ALASAN MENGAPA ANDA MEMILIH KULIAH DI JURUSAN TERSEBUT:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

URAIKAN SECARA SPESIFIK APA YANG AKAN ANDA LAKUKAN SETELAH LULUS DARI KULIAH (S1) DI
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
URAIKAN SECARA SPESIFIK MENGAPA ANDA LAYAK DIPILIH UNTUK MENERIMA BEASISWA PONDOK
PESANTREN DI UII INI:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PEMETAAN KONDISI DIRI

Kekuatan Anda Kelemahan Anda
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

Semua data yang saya tuliskan di atas, diisi dengan sepenuh hati dan sejujur-jujurnya.

Yogyakarta, ………………………………..

(_____________________________)