Intervensi Keperawatan

Nama Pasien : Ny S No. RM : 897664

Tanggal lahir : 01-07-1953 Kamar/Bed : 10 bed 5
No NANDA: Nursing Diagnosis 2015- Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions Classification
2017 (NOC) (NIC)

1 Nyeri akut b/d agen cedera fisik Outcomes :  Manajemen nyeri

dibuktikan dengan: a. Tingkat Nyeri
b. Kontrol Nyeri
Ds :
c. Tingkat Ketidaknyamanan
a. Pasien mengeluh nyeri post Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
operasi 3x24 jam, diharapkan nyeri berkurang dengan
b. Pasien mengatakan nyeri perut skala 1 (ringan) dengan criteria hasil :
sebelah kanan bawah sejak 1 a. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
bulan yang lalu frekuensi, dan tanda nyeri)
Do : b. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
c. Pasien meringgis kesakitan pada nyeri, mampu menggunakan teknik
area perut sebelah kanan bawah nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
d. Skala nyeri 3 ( sedang) mencari bantuan)
e. Frekuensi tidak menentu c. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
f. Durasi tidak menentu menggunakan manajemen nyeri.
g. Klien memegang area nyeri. d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
h. TTV : berkurang
Aktivitas Keperawatan:
1. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
3. Ajarkan teknik non farmakologis : teknik
relaksasi napas dalam, distraksi, kompres
hangat.
4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan.
 Pemberian Analgesik
5. Kolaborasi pemberian obat
 TD : 120/80 mmHg
N : 63 x/menit
P : 18 x/menit
i. S : 37,5 0C
Resiko infeksi b.d luka post operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  infection control
jam,luka yang dialami pasien tidak terjadi 1. anjurkan pasien dan keluarga untuk menjaga
Dibuktikan dengan : infeksi dengan criteria hasil:
lingkungan yang dapat menyebabkan infeksi
Ds:  Infection severity 2. anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan luka
 Pasien menjaga agar tidak terjadi infeksi 3. anjurkan pasien dan keluarga untuk mencuci
 pasien mengatakan gatal pada
pada luka tangan sebelum menyentuh luka
daerah yang di insisi
 Pasien menjaga kebersihan diarea luka 4. menjaga kelembaban di area luka
 keluarga pasien mengatakan
mencuci tangan menggunakan sabun antibakteri
tubuh badan pasien hangat
Do:

 daerah pembedahan tampak

masih baru dan terfikasi
 TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 63 x/menit
P : 18 x/menit
S : 37,5 0C
2 Hambatan mobilitas fisik b/d imobilisasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Manajemen energi
3x24 jam, klien akan : Aktivitas Keperawatan:
Dibuktikan dengan :
 Toleransi aktivitas, yang dibuktikan dengan 1. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk ambulasi
Ds : indicator sebagai berikut (4-5: deviasiasi dan berpindah posisi.
a. Pasien mengatakan susah ringan dari kisaran normal - tidak ada  1800. Perawatan diri
melakukan aktivitas seperti biasa devisiasi dari kisaran normal). Aktivitas keperawatan :
b. Keluarga pasien mengatakan  Perawatan Diri :Aktivitas Sehari – Hari, 2. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan
pasien sulit melakukan aktivitas dibuktikan dengan indicator sebagai berikut diri mandiri
secara mandiri dan aktivitas (4-5 : sedikit terganggu – tidak terganggu) 3. Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
dibantu keluarga Krtieria Hasil kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting,
Do : a. Terjadi peningkatan dalam aktivitas fisik dan makan.
a. Keterbatasan melakukan b. Klien dapat melakukan aktivitas mobilisasi 4. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien
aktivitas secara mandiri jika mengalami kesulitan dalam memenuhi
b. Aktivitas dibantu oleh keluarga c. Menyatakan kenyamanan terhadap kebutuhannya
c. TTV : kemampuan untuk melakukan ADLs
TD : 120/80 mmHg d. Dapat melakukan ADLs tanpa bantuan
N : 63 x/menit
P : 18 x/menit
S : 37,5 0C
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Nama Pasien : Ny.S No. RM : 897664
Tanggal lahir : 01-07-1953 Kamar/Bed : 10 bed 5
Hari pertama (1)
Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Keperawatan Tanggal Paraf

Nyeri akut selasa, 09.00 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. Selasa, 07 Selasa 2020. Jam 13.45
07 Hasil: Wajah klien meringis wita
Januari 2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
S : Pasien mengatakan masih nyeri
2020 09.15 lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
pada perut, nyeri yang dirasakan
presipitasi.
seperti benda tumpul yang datang Mariani
Hasil : Pasien mengatakan masih nyeri pada daerah perut,
hilang timbul
nyeri yang dirasakan seperti benda tumpul yang datang
hilang timbul dengan skala 4 (sedang). O : Skala nyeri 3 (sedang). Tanda –
3. Mengajarkan teknik non farmakologis : teknik relaksasi tanda vital : TD : 120/80
napas dalam. mmHg, nadi :63x/menit,
09.35 Hasil: Klien diajarkan teknik relaksasi napas dalam dengan pernapasan : 18 x/menit, suhu :
cara menarik napas lewat hidung dan hembuskan perlaha- 37,5oC
lahan lewat mulut A : nyeri akut belum teratasi
4. Melakukan pemeriksaan vital sign
P : Lanjutkan intervensi
Hasil : TD : 120/80 mmHg, nadi :63 x/menit, pernapasan :
12.40 18 x/menit, suhu : 37,5oC
 5. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik 1. Lakukan pengkajian nyeri
Hasil: ketorolac 30 mg/12 jam secara komprehensif
13.00 termasuk lokasi,
karakterisitik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi.
2. Anjurkan teknik non
farmakologis: teknik
relaksasi napas dalam.
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Pemberian medikasi