LAPORAN

SURVEY BUDAYA KESELAMATAN

RS AL ISLAM BANDUNG TAHUN 2018

Telah dilakukan Survey Budaya Keselamatan di Rumah Sakit Al Islam Bandung dengan
menggunakanan American Hospital Research and Quality (AHRQ). Tools ini dapat digunakan
untuk melakukan evaluasi keberhasilan program keselamatan dalam membangun budaya
keselamatan pasien terutama budaya pelaporan dan pembelajaran, mengidentifikasi komponen
budaya yang membutuhkan pengembangan, meningkatkan kesadaran keselamatan pasien, dan
memenuhi persyaratan akreditasi.
Survey ini dibagi dalam 4 dimensi Budaya keselamatan sebagai berikut :
A. Variabel Latar Belakang
B. Ukuran Hasil / Outcome
C. Dimensi Budaya Keselamatan Tingkat Unit
D. Dimensi Budaya Keselamatan Tingkat Rumah Sakit

A. Respon dan Demografi

Pada survey awal Budaya Keselamatan Pasien yang dilaksanakan pada awal bulan Oktober
2018 didapatkan jumlah responden 262 dan mencapai nilai respon rate 99.62%.
Demografi responden berdasarkan profesi
Dokter 11.83%
Perawat 65.65%
Penunjang Medis 14.12%
Petugas lain 8.40%

Berdasarkan lama bekerja di RS.Al Islam Bandung, sebagian besar responden 28% bekerja
selama 1-5 th, 25% bekerja selama 6-10 th, 15,0% bekerja selama 16-20 tahun 9 %, dan
16% bekerja selama >21 th .
Berdasarkan waktu jam kerja selama seminggu, sebagian besar karyawan 74% bekerja
selama >40 jam/seminggu.

1
 Demografi responden berdasarkan unit kerja:
Rawat Jalan 72 27.48%
Rawat Inap 61 23.28%
ICU, HCU 30 11.45%
Maternal Perinatal 20 7.63%
Bedah Sentral 16 6.11%
Perawatan Anak 9 3.44%
Farmasi 11 4.20%
Gizi 4 1.53%
Rehab Medik 10 3.82%
Laboratorium 6 2.29%
Radiologi 5 1.91%
Sanitasi 1 0.38%
Rekam Medis 4 1.53%

B. Ukuran Hasil /Out Come

No Hasil Survey Standar Hasil Positif Tingkat Budaya

1 Budaya Keselamatan secara  75 % 65 % Cukup Handal

Umum
2 Frekuensi Pelaporan  75 % 53% Kurang Handal

3 Jumlah Kejadiam yamg Ukuran tunggal Kurang Handal

dilaporkan :
Tidak ada 45.0 %
1-2 laporan 14.0%
3-5 laporan 4.8 %
6 -10 laporan 1.0 %
11-20 laporan 0.3 %
21/> laporan 0.5 %
4 Tingkat keselamatan pasien di Ukuran tunggal Kurang Handal
unit kerja
Sempurna 1.5 %
Baik 7.3%
Bisa diterima 0.0 %
Sedang 0.0 %
Buruk 0.0 %
Tidak ada 86.6 %

2
1. Persespsi Keselamatan Pasien secara Keseluruhan

Grafik 2. Nilai Respon Positif terhadap Persepsi Keselamatan Keseluruhan

Persepsi Keselamatan Keseluruhan

A17R Di unit kami banyak masalah

61.45%
keselamatan pasien

A10R Hanya karena kebetulan saja bila

insiden yang lebih serius tidak terjadi di unit 48.47%
kami

A8 Prosedur dan system di unit kami sudah

72.52%
baik dalam mencegah terjadinya error

A15 Unit kami tidak pernah mengorbankan

keselamatan pasien untuk menyelesaikan 78.63%
pekerjaan yang lebih banyak

• 78.63% menyatakan bahwa keselamatan pasien tidak pernah kami korbankan untuk
menyelesaikan masalah yang lebih banyak.
• 72.52 % menyatakan bahwa prosedur dan system di unit sudah baik dalam mencegah
terjadinya error
Namun demikian hal diatas masih ada kontradiksi dengan pernyataan :
• 61.45 % menyatakan bahwa diunit masih banyak masalah keselamatan pasien
• 48.59% menyatakan “TIDAK SETUJU” pernyataan kalimat reversi “Hanya
kebetulan saja bila insiden yang lebih serius tidak terjadi di unit kami artinya hanya
kurang lenih 50 % saja yang menyatakan bahwa insiden tidak terjadi di unit karena
sudah ada prosedur dan system untuk mencegah terjadinya error

2. Aspek Frekuensi/Banyaknya Pelaporan Insiden

Hasil nilai respon positif item pada Aspek Frekuensi Pelaporan (Grafik 2):

3
Grafik 2. Nilai Respon Positif Item Pernyataan dalam Aspek Frekuensi Pelaporan Insiden

Frekuensi Pelaporan Insiden

D3 Bila terjadi kesalahan, yang dapat
mencederai pasien tetapi ternyata tidak
54.96%
terjadi cedera, seberapa sering hal ini
dilaporkan?

D2 Bila terjadi kesalahan, tetapi tidak

berpotensi mencenderai pasien, 50.76%
seberapa sering hal ini dilaporkan?

D1 Bila terjadi kesalahan, tetapi sempat

diketahui dan dikoreksi sebelum
54.20%
berdampak pada pasien, seberapa sering
hal ini dilaporkan?

Aspek Frekuensi Pelaporan Insiden menggambarkan frekuensi laporan insiden nyaris

cedera oleh karyawan Rumah Sakit Al Islam Bandung.
 54.96% Karyawan menjawab sering/sangat sering pada pertanyaan “Bila terjadi
kesalahan, dan harusnya mencederai pasien, tetapi ternyata tidak terjadi cedera,
seberapa sering hal ini dilaporkan? KTC
 50.76% karyawan menjawab sering/sangat sering pada pertanyaan “Bila terjadi
kesalahan, tetapi tidak berpotensi mencelakai pasien seberapa sering hal ini
dilaporkan? KPC
 54.20% karyawan menjawab sering/sangat sering pada pertanyaan “Bila terjadi
kesalahan, tetapi sempat diketahui dan dikoreksi sebelum berdampak pada pasien,
seberapa sering hal ini dilaporkan? KNC
Dari grafik diatas terlihat bahwa rata-rata 53 % karyawan menyatakan sering/sangat
sering melaporkan insiden KTC, KNC dan KPC, artinya masih ada setengahnya yang
belum atau tidak pernah melaporkan sehingga perlu ada pengembangan kembali terkait
system pelaporan insiden

4
3. Jumlah Kejadian yang dilaporkan

Banyaknya Pelaporan
45.00%

14.00%

4.75%
1.00%
0.25% 0.50%
Tidak
1-2 3-5
ada 6-10
laporan laporan 11-20
laporan 21 atau
laporan
lebih
laporan

45% karyawan menyatakan tidak pernah dan 14% hanya 1-2 kali melaporkan insiden
selama setahun terakhir. Hanya 0.5% melaporkan insiden >21 kali selama setahun
terakhir

4. Persepsi karyawan mengenai tingkat budaya keselamatan

Tingkat Keselamatan pada unit Anda

Sempurna
2% Sangat BaikBisa dierima
11% 0% Jelek/buruk
Gagal 0%
0%

Tidak Tahu
87%

5
 Ada kesinambungan antara persepsi dan perilaku budaya pelaporan: 53% karyawan
menyatakan sering/sangat sering melaporkan suatu insiden yang sempat diketahui dan
dikoreksi sebelum berdampak pada pasien. Pada hasil pengukuran outcome budaya
keselamatan mengenai jumlah pelaporan insiden menunjukkan bahwa 45% karyawan
tidak pernah lapor, artinya budaya pelaporan yang sudah berjalan di RSAI saat ini harus
lebih ditingkatkan lagi

C. Dimensi Budaya Keselamatan Tingkat Unit

Grafik 1. Dimensi Budaya Keselamatan Tingkat Unit

Dimensi Budaya Keselamatan Tingkat Unit

Capaian Standar

Staffing 45.32%
63%

Respon Tidak Menghukum Terhadap Terjadinya Error 48.60%

79%

Keterbukaan Komunikasi 54.83%

72%

Umpan Balik dan Komunikasi Tentang Error 68.83%

78%
Ekspektasi dan Kegiatan Supervisor/Managen yang 77.77%
mendukung Keselamatan 75%
Dukungan Manajemen RS Terhadap Keselamatan 78.12%
Pasien 83%

Pembelajaran Organisasi-Perbaikan Terus Menerus 86.13%

76%

Teamwork Dalam Unit RS 87.12%

83%

6
Menurut hasil survey budaya awal, area yang membutuhkan pengembangan adalah:
1. Ketenagaan
Grafik 6. Hasil Nilai Respon Positif Aspek Ketenagaan

Ketenagaan

A14R Kami bekerja seolah-olah dalam

keadaan “krisis”, berusaha bertindak 63.36%
berlebihan dan terlalu cepat.

A7R Unit kami banyak menggunakan

tenaga melebihi normal/tambahan untuk 37.40%
kegiatan pelayanan pasien

A5R Karyawan di unit kami bekerja dengan

waktu yang lebih lama dari normal untuk 24.05%
perawatan pasien

A2 Unit kami memiliki cukup staf untuk

56.49%
menangani beban kerja yang berlebih

Huruf “R” menandakan kalimat reversi, di mana nilai respon positif dihitung berdasarkan jawaban “sangat
tidak setuju” dan tidak setuju, jarang atau tidak pernah (tergantung kalimat pada item pernyataan)

 63.36% karyawan TIDAK SETUJU terhadap pernyataan kalimat negatif “Kami

bekerja seolah-olah dalam keadaan “krisis”, berusaha bertindak berlebihan dan terlalu
cepat”, dengan kata lain 63.36 % karyawan bekerja sesuai dengan standard Dan
prosedur
 Sebanyak 56.49% karyawan menyatakan SETUJU bahwa di unit kerjanya memiliki
cukup staf untuk menangani beban kerja berlebih, artinya ada 43.51 % dari staf
menyatakan bahwa unit mereka kekurangan staf untuk mengerjakan beban berlebih
 37.40 % karyawan TIDAK SETUJU terhadap pernyataan kalimat negative “unit kami
banyak menggunakan tenaga melebihi normal/tambahan untuk kegiatan pelayanan
pasien”, artinya 62.60% setuju bahwa unit menggunakan tenaga melebihi
normal/tambahan untuk kegiatan pelayanan pasien
 Sebanyak 24.05% karyawan TIDAK SETUJU pernyataan kalimat negative “Staf di
unit kami bekerja dengan waktu lebih lama dari normal untuk kegiatan pelayanan
pasien”. Artinya 76 % staf bekerja dalam waktu yang yang lebih lama dari normal

7
 Aspek ketenagaan nilainya masih rendah (45.32%), dari data terlihat bahwa 63.36 %
karyawan bekerja sesuai dengan standard dan prosedur walaupun 43.51 % dari staf
menyatakan bahwa unit mereka kekurangan staf untuk mengerjakan beban berlebih.
Hal yang harus diperhatikan adalah 76 % staf setuju bahwa mereka bekerja dalam waktu
yang lebih lama dari normal dan 62.6% setuju bahwa unit menggunakan tenaga melebihi
normal/tambahan untuk kegiatan pelayanan pasien

2. Respon tidak menghukum terhadap terjadinya error

Grafik 4. Nilai Respon Positif Item dalam Aspek Respon tanpa Hukuman

Respon Tidak Menghukum Terhadap Terjadinya Error

A16R Karyawan merasa khawatir kesalahan
yang mereka buat akan dicatat di berkas 19.85%
pribadi mereka

A12RBila unit kami melaporkan suatu insiden,

yang dibicarakan adalah pelakunya bukan 64.89%
masalahnya

A8R Karyawan unit kami sering merasa bahwa

kesalahan yang mereka lakukan digunakan 61.07%
untuk menyalahkan mereka

Huruf “R” menandakan kalimat reversi, di mana nilai respon positif dihitung berdasarkan jawaban “sangat
tidak setuju” dan tidak setuju, jarang atau tidak pernah (tergantung kalimat pada item pernyataan)

Item pernyataan dengan nilai respon positif :

 19.85% karyawan TIDAK SETUJU pernyataan kalimat reversi “kesalahan yang
mereka laporkan akan dicatat di berkas pribadi mereka” artinya ada 80.15 %
merasa khawatir bahwa kesalahan yang mereka laporkan akan dicatat dalam
berkas pribadi mereka
 61.07% karyawan TIDAK SETUJU pernyataan kalimat reversi “Karyawan sering
merasa bahwa kesalahan yang mereka lakukan digunakan untuk menyalahkan
mereka” artinya sebanyak 61.07 % setuju bahwa kesalahan yang mereka laporkan
tidak digunakan untuk menyalahkan mereka

8
  64.89% karyawan TIDAK SETUJU terhadap pernyataan kalimat negatif “Bila
dilaporkan Insiden yang dibicarakan pelakunya bukan masalahnya., artinya
sebanyak 64. 89 % setuju bahwa apabila melaporkan suatu insiden yang
dibicarakan adalah masalahnya bukan pelakunya

Aspek Respon tanpa Hukuman untuk Kesalahan (48.60%) masih rendah, walaupun
karyawan tahu bahwa mereka tidak akan disalahkan dan bahwa yang dibahasnya adalah
masalahnya bukan pelakunya tapi mereka tetap merasa khawatir bahwa kesalahan yang
mereka laporkan akan dicatat dalam berkas pribadinya mereka

3. Aspek Keterbukaan Informasi

Grafik 5. Hasil Nilai Respon Positif Aspek Keterbukaan Komunikasi

Keterbukaan Komunikasi

C6R Karyawan di unit kami takut

bertanya jika terjadi hal yang 58.40%
kelihatannya tidak benar

C4 Karyawan di unit kami merasa bebas

untuk mempertanyakan keputusan
45.42%
atau tindakan yang diambil oleh
atasannya

C2 Karyawan di unit kami bebas

berbicara jika melihat sesuatu yang
60.69%
dapat berdampak negatif pada
pelayanan pasien

Huruf “R” menandakan kalimat reversi, di mana nilai respon positif dihitung berdasarkan jawaban “sangat
tidak setuju” dan tidak setuju, jarang atau tidak pernah (tergantung kalimat pada item pernyataan)
Nilai respon positif item nilai ≤60%:
 45.42% setuju pada pernyataan “Karyawan merasa bebas dapat mempertanyakan
keputusan atau tindakan yang diambil atasannya.”
 60.69% setuju pada pernyataan “Karyawan di unit kami bebas berbicara jika melihat
sesuatu yang berdampak negatif.”

9
  58.40% karyawan TIDAK SETUJU pernyataan kalimat negatif “Karyawan di unit
kami takut bertanya jika terjadi hal yang tidak benar”. Artinya hanya ada 58.40 %
tidak takut untuk bertanya jika terjadi hal yang tidak benar.

Perlu pengembangan dalam aspek keterbukaan komunikasi dengan rata-rata nilai 54.83%
(Cukup Handal), karena hanya 60.69 % karyawan berani untuk bebas berbicara jika melihat
sesuatu yang berdampak negative pada pelayanan pasien dan hanya 45.42% yang berani
menanyakan keputusan atau tindakan yang diambil atasannya. Rendahnya komunikasi
terbuka berdampak pada rendahnya pelaporan (under reporting) sehingga sistem pelaporan
yang dibangun kurang efektif untuk meningkatkan keselamatan pasien.

4. Aspek Komunikasi dan Umpan Balik mengenai insiden keselamatan

Grafik 6. Nilai Respon Positif Item dalam Aspek Komunikasi dan Umpan Balik
Mengenai Insiden

Komunikasi dan Umpan Balik tentang Error

C5 Di unit kami, didiskusikan cara untuk

88.55%
mencegah agar insiden tidak terulang kembali

C3 Karyawan di unit kami mendapat informasi

62.60%
mengenai insiden yang terjadi di unit ini.

C1 Karyawan di unit kami mendapat umpan balik

mengenai perubahan yang dilaksanakan atas 55.34%
dasar hasil laporan insiden

Nilai respon positif item nilai >75%:

 Sebanyak 88.55% karyawan menyatakan setuju pernyataan “Di unit kami,
didiskusikan cara mencegah agar insiden tidak terulang kembali.
Nilai respon positif item ≤65%:
 Hanya 62.60% “setuju” pernyataan “Kami mendapat informasi mengenai insiden
yang terjadi di unit ini.”

10
  Hanya 55.34% “setuju” pernyataan “Kami mendapat Umpan balik mengenai
perubahan yang dilaksanakan berdasarkan laporan insiden.”
Nilai rata-rata untuk komunikasi dan umpan balik tentang error 68.83 % (Cukup handal),
namun demikian masih ditingkatkan pengkomunikasian terkait insiden dan umpan balik
perubahan yang dilaksanakan berdasarkan laporan insiden

5. Aspek Upaya Atasan Dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien

Grafik 7. Nilai Respon Positif Item dalam Aspek Upaya Atasan dalam Meningkatkan
Keselamatan Pasien

Ekspetasi dan Kegiatan Supervisor/Manager yang mendukung

Keselamatan
B4R Manajer/supervisor kami selalu mengabaikan
masalah Keselamatan Pasien yang terjadi berulang kali 93.89%
di unit kami
B3R Bila beban kerja tinggi, manajer/supervisor kami
meminta kami bekerja cepat meski dengan 63.74%
mengambil jalan pintas
B2 Manajer/supervisor dengan serius
mempertimbangkan masukan staf untuk 82.82%
meningkatkan keselamatan pasien
B1 Manajer/supervisor di unit kami memberi pujian
jika melihat pekerjaan diselesaikan sesuai prosedur 70.61%
keselamatan pasien yang berlaku

Huruf “R” menandakan kalimat reversi, di mana nilai respon positif dihitung berdasarkan jawaban “sangat
tidak setuju” dan tidak setuju, jarang atau tidak pernah (tergantung kalimat pada item pernyataan)

Nilai Respon Positif Item >75%:

 82.82% karyawan setuju bahwa Manager/Kepala Bidang/Kepala Ruang di unit kami
secara serius mempertimbangkan masukkan staf untuk meningkatkan keselamatan
pasien.”
 93.89% karyawan “TIDAK SETUJU” pernyataan kalimat reverse
“Manajer/Supervisor kami selalu mengabaikan masalah keselamatan pasien yang
terjadi berulang kali di unit kami”

11
 Nilai Respon Positif Item terendah ≤70%:
 63.74% karyawan “TIDAK SETUJU” pernyataan kalimat reverse “Bila beban kerja
tinggi, manajer/supervisor kami meminta kami bekerja cepat meski dengan
mengambil jalan pintas”

6. Aspek Dukungan Manajemen RS terhadap Keselamatan Pasien

Grafik 8. Nilai Respon Positif Item dalam Aspek Dukungan Manajemen terhadap
Keselamatan Pasien

Dukungan Manajemen RS Terhadap

Keselamatan Pasien
F9R Manajemen RS kelihatan tertarik
pada Keselamatan Pasien hanya sesudah
58.78%
terjadi KTD (Kejadian yang Tidak
Diharapkan)

F8 Tindakan manajemen RS
menunjukkan bahwa keselamatan 91.22%
pasien merupakan prioritas utama

F1 Manajemen rumah sakit membuat

suasana kerja yang mendukung 84.35%
keselamatan pasien

Huruf “R” menandakan kalimat reversi, di mana nilai respon positif dihitung berdasarkan jawaban “sangat
tidak setuju” dan tidak setuju, jarang atau tidak pernah (tergantung kalimat pada item pernyataan)

Nilai Respon positif item >75%:

 84.35% karyawan “setuju” pernyataan “ Manajemen rumah sakit membuat suasana
kerja yang mendukung keselamatan pasien.
 91.22% karyawan “setuju” pernyataan “tindakan manajemen RS menunjukkan bahwa
keselamatan pasien merupakan prioritas utama”
 Nilai Respon Positih Item ≤60%
 Hanya 58.78% karyawan TIDAK SETUJU terhadap kalimat “Managemen RS hanya
tertarik bila terjadi KTD

12
Dukungan manajemen RS terhadap keselamatan pasien sudah ccukup baik dengan rata-rata
nilai 78.12 %, perlu ada pengembangan dan proses pembelajaran untuk kasus KPC, KTC,
dan KNC

7. Aspek Pembelajaran Organisasi-Perbaikan terus menerus

Grafik 9. Nilai Respon Positif Item dalam Aspek Belajar Berkelanjutan

Pembelajaran organisasi secara terus menerus

A13 Sesudah membuat perubahan-

perubahan untuk meningkatkan
85.50%
Keselamatan Pasien, kita lakukan
evaluasi tentang efektivitasnya.

A9 Di unit kami, kesalahan yang terjadi

digunakan untuk membuat perubahan 83.59%
kearah yang positif

A6 Unit kami secara aktif melakukan

kegiatan untuk meningkatkan 89.31%
keselamatan pasien

Nilai respon positif item nilai >75%

 89.31% karyawan menyatakan aktif melakukan kegiatan untuk meningkatkan
keselamatan pasien
 85.50% karyawan melakukan evaluasi efektifitasnya setelah membuat perubahan-
perubahan untuk keselamatan pasien
 83.59% karyawan “setuju” pernyataan “Di unit kami, kesalahan yang terjadi
digunakan untuk membuat perubahan kearah positif.

13
8. Aspek Teamwork Dalam Unit RS

Grafik 10. Hasil Nilai Respon Positif Aspek Kerja Tim dalam Unit

Kerja Tim dalam Unit RS

A11 Bila salah satu area di unit kami sangat

sibuk, maka area lain dari unit kami akan 63.74%
membantu

A4 Petugas di unit kami saling menghargai 94.66%

A3 Bila unit kami ada pekerjaan yang harus

dilakukan dalam waktu cepat, maka karyawan
93.89%
di unit kami bekerja bersama-sama sebagai tim
untuk menyelesaikan pekerjaan tersebut

A1 Karyawan di unit kami saling mendukung 96.18%

Nilai respon positif item nilai >83%

 96.18% karyawan setuju pernyataan “Karyawan di Unit Kami saling
Mendukung”
 94.66% karyawan setuju pernyataan “Pada unit kami, antar petugas saling
menghargai.”
 93.89% karyawan setuju pernyataan “Bila ada pekerjaan dan harus dilakukan
dalam waktu cepat, kami bekerja bersama-sama sebagai tim untuk menyelesaikan
pekerjaan tersebut.
Nilai respon positif item nilai <70%%
 63.74% karyawan setuju pernyataan “Bila satu area di unit kami sibuk, maka area
lain dari unit kami saling membantu”.

14
D. Dimensi Budaya Keselamatan Tingkat Rumah Sakit
Tabel 2. Hasil Survey Budaya Keselamatan Tingkat RS
No Hasil Survey Standar Hasil Positif Tingkat Budaya
1 Team Work Antar Unit di Rumah Sakit  80% 73.09 % Cukup Handal

2 Handoffs dan Pergantian di Rumah Sakit  80% 60.59% Cukup Handal

1. Aspek KerjaTim Antar Unit di rumah Sakit

Grafik 11 . Nilai Respon Positif Item dalam Aspek Kerja Tim antar Unit

Kerja Tim Antar Unit di RS

F6R Sering kali tidak menyenangkan bekerja dengan

62.21%
staf dari unit lain di RS ini

F2R Antar Unit di RS kami tidak saling berkoordinasi

66.79%
dengan baik

F10 Unit-unit di RS bekerjasama dengan baik untuk

89.31%
memberikan pelayanan yang terbaik untuk pasien
F4 Terdapat kerjasama yang baik antar unit di RS
yang dibutuhkan untuk menyelesaikan pekerjaan 74.05%
bersama

Huruf “R” menandakan kalimat reversi, di mana nilai respon positif dihitung berdasarkan jawaban
“sangat tidak setuju” dan tidak setuju, jarang atau tidak pernah (tergantung kalimat pada item
pernyataan)

Nilai respon positif item nilai >75%:

 89.31% setuju pada pernyataan “Unit-unit di RS bekerja sama dengan baik untuk
memberikan pelayanan terbaik untuk pasien.”
 74.05% karyawan setuju pernyataan “Terdapat kerja sama yang baik antar unit di RS
untuk menyelesaikan pekerjaan bersama.”
 66.79% karyawan TIDAK SETUJU pernyataan kalimat reversi “Di RS kami, unit
satu dengan yang lain tidak berkoordinasi dengan baik.”
 62.21% karyawan TIDAK SETUJU” pernyataan kalimat reversi “Sering sangat tidak
menyenangkan bekerja dengan staf di unit lain di RS ini.”

15
2. Aspek Handoffs dan Pergantian di Rumah Sakit
Grafik 9 . Nilai Respon Positif Item dalam Aspek Pergantian Shift Jaga dan Transfer

Hand Offs dan Pergantian di RS

F11R Pergantian shift merupakan masalah

80.15%
bagi pasien-pasien di RS ini.

F7R Masalah sering timbul dalam pertukaran

47.71%
informasi antar unit di RS

F5R Informasi penting mengenai pelayanan

pasien sering hilang saat pergantian jaga 65.27%
(shift)
F3RBila terjadi pemindahan pasien dari unit
satu ke unit lain, pasti menimbulkan masalah 49.24%
terkait dengan informasi pasien

Huruf “R” menandakan kalimat reversi, di mana nilai respon positif dihitung berdasarkan jawaban “sangat
tidak setuju” dan tidak setuju, jarang atau tidak pernah (tergantung kalimat pada item pernyataan)

Nilai respon positif item nilai >75%:

 80.15% karyawan “TIDAK SETUJU” dengan pernyataan “Pergantian shift
merupakan masalah untuk pasien
Nilai respon positif item nilai ≤50%:
 47.71% karyawan “TIDAK SETUJU” pernyataan kalimat reversi “Masalah selalu
timbul dalam pertukaran informasi antar unit di RS.”
 49.24% karyawan “TIDAK SETUJU” pernyataan kalimat reversi “Bila terjadi
pemindahan pasien dari unit satu ke unit lain, dapat menimbulkan masalah terkait
dengan informasi pasien.

16
E. KESIMPULAN DAN SARAN
I. Kesimpulan
1. Telah dilakukan survey budaya keselamatan pada bulan Oktober 2018 kepada staf
klinis yang terdiri dari 12 profesi dari 14 unit di Rumah Sakit Al Islam Bandung
dengan respon rate 99.67%
2. Dari hasil survey diketahui bahwa untuk ukuran hasil (outcome) dari budaya
keselamatan secara umum di Rumah sakit Al Islam Bandung sudah cukup handal
(65%) namun demikian persepsi dan perilaku karyawan untuk melaporkan dan
jumlah pelaporan relatif masih rendah yaitu kurang lebih 50 %
3. Dimensi budaya keselamatan tingkat unit dari hasil survey dinilai sudah cukup handal
dengan nilai 68.34%. Dari 8 aspek dimensi budaya keselamatan ada 2 aspek budaya
yang masih kurang handal (< 50%), 2 aspek dengan tingkat budaya cukup handal
(dengan nilai 50-75%) dan ada 4 aspek dengan tingkat budaya yang sudah handal
(nilai > 75 %)
a. Aspek ketenagaan dengan nilai 45.32% merupakan aspek yang masih kurang
handal. Ada 76 % staf yang menyatakan bahwa mereka bekerja dalam waktu
lebih lama dari normal dan 62 % menyatakan bahwa unit menggunakan tenaga
melebihi normal untuk kegiatan pelayanan pasien
b. Aspek respon tidak menghukum terhadap error masih rendah karena ada 80.15 %
karyawan merasa khawatir bahwa kesalahan yang meraka laporkan akan dicatat
dalam berkas pribadi mereka.
c. Aspek keterbukaan informasi dengan nilai rata-rata 54.83 % (cukup handal)
karena 60.69 % karyawan berani untuk bebas bicara jika melihat sesuatu yang
berdampak negative pada pelayanan pasien dan sebesar 45.42 % yang berani
menanyakan keputusan atau tindakan yang diambil atasannya
d. Nilai rata-rata Aspek komunikasi dan umpan balik mengenai insiden keselamatan
sebesar 68.83% (Cukup Handal), namun demikian perlu ditingkatkan proses
komunikasi terkait insiden dan umpan balik perubahan yang dilaksanakan
berdasarkan laporan insiden
e. Aspek upaya atasan dalam meningkatkan keselamatan pasien sudah baik
(77.37%)

17
 f. Aspek dukungan manajemen RS terhadap budaya keselamatan sudah baik dengan
rata-rata nilai 78.12 %, namun perlu ada pengembangan dan proses pembelajaran
untuk kasus yang berkaitan dengan keselamatan pasien (KPC, KTC dan KNC)
dan kasus terkait budaya etik karyawan (inappropriate, distruptive dan
Harassment)
g. Aspek pembelajaran organisasi dan perbaikan terus menerus sudah baik (86.13%)
sudah terbentuk budaya pembelajaran di rumah sakit
h. Aspek Teamwork dalam unit di rumah sakit sudah baik (87.12)
4. Dimensi budaya keselamatan tingkat rumah sakit dengan rata-rata nilai 66.84 %
(Cukup Handal), yang terdiri dari 2 aspek yaitu aspek teamwork antar unit di rumah
sakit dan aspek handoffs dan pergantian di rumah sakit
a. Aspek kerja tim antar unit di rumah sakit sudah cukup baik dengan nilai 73.09 %,
namun perlu ada koordinasi yang lebih baik antar unit
b. Aspek Handoffs dan pergantian di rumah sakit cukup handal dengan nilai 60.59%,
karena masih ada 52.29% staf yang menyatakan “Masalah selalu timbul dalam
pertukaran informasi antar unit di RS” dan 50.76 % menyatakan “Bila terjadi
pemindahan pasien dari unit satu ke unit lain, dapat menimbulkan masalah terkait
dengan informasi pasien”

II. Saran
a. Perlu membangun budaya keselamatan yang bisa menyeimbangkan Persepsi dan
perilaku karyawan dalam proses pelaporan sehingga meningkatkan jumlah
pelaporan dengan meningkatkan budaya adil (a Fair and Just Safety Culture) ,
mengoptimalkan sistem pelaporan (Strong Reporting System) dan meningkatkan
komitmen untuk terus menerus melakukan proses perbaikan (Driving
Improvement)
b. Mengkaji ulang beban kerja/ketenagaan pada kondisi pelayanan pasien yang
cukup tinggi serta meningkatkan fungsi leadership dan champion untuk
meningkatkan budaya keselamatan di tingkat unit kerja

18
c. Mengintegrasikan dan mengimplementasikan kebijakan manajemen risiko
strategis kedalam proses assessmen risiko, program kerja, standard dan prosedur
yang ada dalam bisnis proses pelayanan di rumah sakit
d. Melakukan sosialisasi budaya keselamatan di rumah sakit yang berfokus terhadap
pasien dan karyawan dengan mengadakan deklarasi kembali budaya keselamatan
di Rumah Sakit Al Islam Bandung
e. Merevisi Pedoman Keselamatan pasien dilengkapi dengan “Unsafe Act Algortim”
yaitu proses analisis investigasi sederhana yang mempertegas budaya adil dan
tidak menyalahkan
f. Membuat regulasi tentang system pelaporan budaya keselamatan rumah sakit
g. Memberikan pelatihan tentang Budaya Keselamatan kepada seluruh karyawan di
Rumah Sakit Al Islam Bandung
h. Memasukan proses briefing debriefing budaya keselamatan sebelum
melaksanakan tugas pelayanan kepada pasien, terkait hasil investigasi dan tindak
lanjut dari insiden yang dilaporkan

Bandung, 16 November 2018

Mengetahui Ketua Tim Budaya Keselamatan

Dr. H Muhammad Iqbal, Sp.PD dr. Ikbal Gentar Alam, Sp.GK

Direktur Ketua Komite KMMR

19