REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :

Tgl Pemeriksaan
Umur Status Fungsional dan
Lab
No Nama Alamat L/P

45-59 tahun 60-69 tahun ≥70 tahun Tgl Cek Lab

1 2 3 4 5 6 7 8 9
 P3G
Gangguan Mental Penilaian Risiko
Tingkat Kemandirian (AKS/ADL)* Gangguan Kognitif Penilaian Risiko Jauh
emosional Malnutrisi (MNA)

1 2
1 2 1 2 1 2 1 2
A B C A B C
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA
Gangguan
Gangguan Pendengaran
Gangguan Ginjal Kolesterol (mg/dl) Gula Darah (mg/dl) Asam Urat (mg/dl)
Penglihatan

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
EDERHANA

Hb (mg/dl) Januari
Penyuluhan Pemberdayaan
BB/TB Tindakan
1 2 Tgl TD (mmHg) Lain-lain
(IMT)
Tata Laksana K R
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
 Februari Maret

BB/TB Tindakan BB/TB Tindakan

Tgl TD (mmHg) Lain-lain Tgl TD (mmHg) Lain-lain
(IMT) (IMT)
Tata Laksana K R Tata Laksana
43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
 April Mei

Tindakan BB/TB Tindakan BB/TB

Tgl TD (mmHg) Lain-lain Tgl TD (mmHg) Lain-lain
(IMT) (IMT)
K R Tata Laksana K R
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Mei Juni

Tindakan BB/TB Tindakan BB/TB

Tgl TD (mmHg) Lain-lain Tgl
(IMT) (IMT)
Tata Laksana K R Tata Laksana K R
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79
TINDAKAN

Juli Agustus

Tindakan BB/TB Tindakan

TD (mmHg) Lain-lain Tgl TD (mmHg) Lain-lain
(IMT)
Tata Laksana K R Tata Laksana K R
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91
 September Oktober

BB/TB Tindakan BB/TB Tindakan

Tgl TD (mmHg) Lain-lain Tgl TD (mmHg) Lain-lain
(IMT) (IMT)
Tata Laksana K R Tata Laksana
92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103
 November Desember

Tindakan BB/TB Tindakan BB/TB

Tgl TD (mmHg) Lain-lain Tgl TD (mmHg) Lain-lain
(IMT) (IMT)
K R Tata Laksana K R
104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116
Desember
Keterangan
Tindakan

Tata Laksana K R
117 118 119 120
LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR

KABUPATEN : PASER
DESA : KELUANG LOLO
TAHUN :
BULAN :

SASARAN

Jumlah Pra Lansia (45-59 Jumlah Lansi

JUMLAH DESA / Jumlah Lansia (≥60 tahun)
NO NAMA POSYANDU tahun) tahu
KELURAHAN

L P T L P T L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ULUN TUO SEHAT

2 SEGER WARAS

3 SENIUR INDAH

TOTAL
h Lansia Risti (≥ 70
tahun) Pra Lansia yang dilayani (45-59 tahun)

Bulan Lalu Bulan Ini Total

L P T L P T L P T
P T
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. %
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 PELAYANAN KESE

jumlah yang dibina (yang mendapat pelayanan kesehatan)

Jumlah Lansia (≥60 tahun)

Bulan Lalu Bulan Ini Total Bulan Lalu

L P T L P T L P T L P
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs.
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 25 26
AN KESEHATAN

Jumlah Lan

Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) Tingkat Kemandirian (Mandi)

u Bulan Ini Total Absolut

T L P T L P T Bulan %
Bulan ini Total
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Lalu
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 49 50 51 52
umlah Lansia dengan tingkat kemandirian
Jumlah Lansia yang diberdayakan Jumlah Kelompok
Tingkat Kemandirian B Tingkat Kemandirian C
(Ketergantungan ringan / sedang) (Ketergantungan berat / Total)

Absolut Absolut Absolut

Pratama
Bulan % Bulan % %
Bulan ini Total Bulan ini Total Bulan Lalu Bulan ini Total
Lalu Lalu Abs.
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
 SARANA

PUSKESMAS
Kelompok Lansia / Posyandu Lansia Posbindu
Jumlah Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan santun
Panti Usila
Wardha Jumlah
yang dibina Puskesmas
Madya Purnama Mandiri Total Strata I Strata II Strata III Total

Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. %

66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
 SDM
Jumlah tenaga yang mendapatkan pelatihan
Lansia dan Geriatri

Puskesmas yang
Puskesmas dengan
melaksanakan long term Dokter Perawat
Posyandu Lansia aktif
care

Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %

77 78 79 80 81 82 83 84
 LAPORAN KEGIATAN POSYANDU USILA DESA KELUANG LOLO
BULAN :

Pra Lansia
NO NAMA POSYANDU
IMT Kolesterol
Ggn ME Hipertensi DM
L K Tinggi
1 2 3 4 5 6 7 8

1 ULUN TUO SEHAT

2 SEGER WARAS

3 SENIUR INDAH

TOTAL
 Morbidas Pada Pra Lansia dan Lansia
Pra Lansia (Umur 45-59 Tahun)
Asam Urat Ggn Ggn
Ggn Ginjal Ggn Kognitif Lain - lain (sebutkan) Ggn ME
Tinggi Penglihatan Pendengaran
9 10 11 12 13 14 15
 Lansia (Umur > 60 tahun)
IMT Kolesterol
Hipertensi DM Asam Urat Tinggi Ggn Ginjal Ggn Kognitif
L K Tinggi
16 17 18 19 20 21 22 23