RESUME FORMAT KEPERAWATAN DI RUANG

HEMODIALISA

A. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Golongan Darah :
Alamat :
Diagnosa Medis :
Tanggal Pengkajian :

B. Riwayat HD
Keluhan Utama HD :
Riwayat Kesehatan Dahulu :
BB Kering : kg BB Sekarang : kg
Sarana Hubungan Sirkulasi :
Frekuensi HD :
Heparinisasi :
Dialisat :
Keluhan Selama HD :
TD Selama HD :
Transfusi Terakhir : Reaksi :

C. Pemeriksaan Fisik (Focus)

D. Hasil Pemeriksaan Laboraturium Tanggal:

E. Terapi Tanggal:
 ANALISA DATA

Analisa Data Pre HD

Data Etiologi Masalah

Analisa Data Intra HD

Data Etiologi Masalah
Analisa Data Post HD
Data Etiologi Masalah

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

Diagnosa Pre HD

....................................................................................................................................

Diagnosa Intra HD

....................................................................................................................................

Diagnosa Post HD

....................................................................................................................................
 INTERVENSI

Intervensi Pre HD
No Diagnosa Tujuan Intervensi
 Intervensi Intra HD
No Diagnosa Tujuan Intervensi
 Intervensi Post HD
No Diagnosa Tujuan Intervensi
 IMPLEMENTASI

Implementasi Pre HD
No Tanggal dan Jam Implementasi Respon (Subjektif dan Objektif)
 Implementasi Intra HD
No Tanggal dan Jam Implementasi Respon (Subjektif dan Objektif)
 Implementasi Post HD
No Tanggal dan Jam Implementasi Respon (Subjektif dan Objektif)
 Evaluasi

Evaluasi Pre HD
No Tanggal Diagnosa Evaluasi (SOAP) Paraf
 Evaluasi Intra HD
No Tanggal Diagnosa Evaluasi (SOAP) Paraf
 Evaluasi Post HD
No Tanggal Diagnosa Evaluasi (SOAP) Paraf