PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOTAN
Jln. Ahmad Yani 68 Pamotan Telp. (0341 ) 8591117
Email: puskesmas.pamotan@yahoo.co.id
MALANG - 65181

No Dokumen : FM/05/MR/04
TEMUA
Revisi : 00
Tgl. Terbit :
AUDIT MUTU INTERNAL
Nama proses/prosedur operasional :
Ketua Tim Audit: Anggota Tim Audit: Auditee: Bagian/Urusan yang diaudit:
1. 1.

2. 2.

Uraian Temuan ; Ketidak sesuaian Saran Perbaikan

(diisi oleh auditor)

Tgl Pelaksanaan audit Rencana Penyelesaian Tindakan

Koreksi AUDITOR AUDITEE

TTD / NIP. TTD / NIP.

Analisa penyebab masalah

(diisi oleh auditee)

Tindakan Koreksi

(diisi oleh auditee)

Tgl penyelesaian tindakan Auditee Kabid/ Kabag Auditor
koreksi

TTD / NIP. TTD / NIP. TTD / NIP.

Verifikasi Keefektifan Tindakan Koreksi Tanggal verivikasi

Auditor /Lead Auditor

TTD/ NIP.
(diisi oleh auditor)