FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No 6, Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus: ………………………….
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN, JAKARTA

Nama :

NIM :

Dokter : Tanda Tangan:

A. IDENTITAS PASIEN

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

B. ANAMNESIS

Autoanamnesis/ Alloanamnesis

Pukul :

Keluhan utama :

Keluhan tambahan :
Riwayat perjalanan penyakit :

Riwayat penyakit dahulu :

 Riwayat penyakit keluarga:

C. STATUS GENERALIS

Keadaan umum :

Tanda vital :

Kepala :

Leher :

Paru-paru :

Jantung :

Abdomen :

Ekstremitas :

D. STATUS OPHTALMOLOGIS

OD OS

OD PEMERIKSAAN OS

Visus

Koreksi

Addisi
Gerak bola mata : Gerak bola mata :
Enopthalmus (-) Bulbus Oculi Enopthalmus (-)
Exopthalmus (-) Exopthalmus (-)
Strabismus (-) Strabismus (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Palpebra
Trikiasis (-) Trikiasis (-)
Blefarospasme (-) Blefarospasme (-)
Lagopthalmus (-) Lagopthalmus (-)
Ektropion (-) Ektropion (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Pseudoptosis (-) Pseudoptosis (-)
Edem (-) Edem (-)
Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Conjuctiva
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (-)
Bangunan patologis (-) Bangunan patologis (-)
Infiltrat (-) Infiltrat (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Hiperemis (-) Sclera Hiperemis (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Bulat, ___________ Bulat, ___________
Edem (-) Kornea Edem (-)
Infiltrat (-) Infiltrat (-)
Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Arcus senilis (-) Arcus senilis (-)

Kedalaman _________ Kedalaman _________

Hipopion (-) Camera Oculi Hipopion (-)
Anterior
Hifema (-) Hifema (-)
Kripta (-) Kripta (-)
Iris
Warna __________ Warna __________
Edema (-) Edema (-)
Sinekia (-) Sinekia (-)
Atrofi (-) Atrofi (-)

Reguler, bulat Reguler, bulat

Pupil
Letak __________ Letak __________
Diameter ____mm Diameter ____mm
Refleks pupil L/TL : Refleks pupil L/TL :
(___/___) (___/___)

Letak __________ Letak __________

Lensa
Warna _________ Warna _________
Shadow test ( ) Shadow test ( )

Vitreus
Fundus Okuli
Refleks fundus
Ratio arteri : vena
C/D ratio
Makula lutea
Retina
Eksudat
Perdarahan

Tekanan Intra Okuler

Tonometri digital

Tes konfrontasi
E. RESUME

Subjektif

Objektif

F. DIAGNOSIS KERJA

Dasar diagnosis:
G. DIAGNOSIS BANDING

H. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

I. PENATALAKSANAAN

J. PROGNOSIS
OD OS

Ad vitam :
Ad fungsionam :
Ad sanationam :