Referat

Gangguan pada Nervus Ulnaris

Disusun Oleh:
Agri Yanesri, S. Ked
H1AP15018

Pembimbing: dr. Abdul Wasik, Sp. OT

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Agri Yanesri

NPM : H1AP15018

Fakultas : Kedokteran

Judul : Gangguan pada Nervus Ulnaris

Bagian : Bedah Terintegrasi

Pembimbing : dr. Abdul Wasik, Sp.OT

Bengkulu, Januari 2020

Pembimbing

dr. Abdul Wasik, Sp.OT

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
berkat rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan referat ini.
Referat ini disusun untuk memenuhi salah satu komponen penilaian
Kepaniteraan Klinik di Bagian Bedah Terintegrasi RSUD Dr. M. Yunus, Fakultas
Kedokteran Universitas Bengkulu, Bengkulu.
Pada kesempatan ini Penulis juga ingin mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Abdul Wasik, Sp.OT sebagai pembimbing yang telah bersedia
meluangkan waktu dan telah memberikan masukan-masukan, petunjuk serta
bantuan dalam penyusunan tugas ini.
2. Teman–teman yang telah memberikan bantuan baik material maupun spiritual
kepada penulis dalam menyusun laporan kasus ini.

Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam referat ini,

maka penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak. Penulis
sangat berharap agar referat ini dapat bermanfaat bagi semua.

Bengkulu, Januari 2020

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ................................ Error! Bookmark not defined.

KATA PENGANTAR ..........................................Error! Bookmark not defined.i
DAFTAR ISI .......................................................... Error! Bookmark not defined.
DAFTAR GAMBAR .............................................................................................. v
BAB I PENDAHULUAN ...................................... Error! Bookmark not defined.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................... Error! Bookmark not defined.
2.1 Anatomi dan Fisiologi Sistem Kardiovaskular .......... Error! Bookmark not
defined.
2.2 Anatomi dan Fisiologi Sistem Respirasi ...... Error! Bookmark not defined.
2.3 Resusitasi Jantung Paru ................................ Error! Bookmark not defined.
2.3.1 Defenisi .................................................. Error! Bookmark not defined.
2.3.2 Indikasi................................................... Error! Bookmark not defined.
2.3.3 Perbaruan pedoman BLS dan CPR ......................................................... 6
2.3.4 Rantai Kelangsungan Hidup .................. Error! Bookmark not defined.
2.3.5 Prosedur RJP .......................................... Error! Bookmark not defined.
BAB III KESIMPULAN ........................................ Error! Bookmark not defined.
DAFTAR PUSTAKA ............................................ Error! Bookmark not defined.

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2. 1 Mekanisme Peredaran Darah ............ Error! Bookmark not defined.

Gambar 2. 2 Mekanisme Pernafasan Normal ....... Error! Bookmark not defined.
Gambar 2. 3 Kecepatan Kompresi Dada vs Kedalaman Kompresi Dada ...... Error!
Bookmark not defined.
Gambar 2. 4 Perangkat Umpan Balik Kompresi Dada Audiovisual .............. Error!
Bookmark not defined.
Gambar 2. 5 Perangkat Kompresi Dada Mekanis .. Error! Bookmark not defined.
Gambar 2. 6 Rantai Kelangsungan Hidup.............. Error! Bookmark not defined.
Gambar 2. 7 Algoritma Resusitasi Jantung Paru .................................................. 19
Gambar 2.8 Anjuran dan Larangan BLS untuk CPR Berkualitas Tinggi pada
Pasien Dewasa ....................................................................................................... 20
Gambar 2. 9 Manuver Head tilt-chin lift dan Jaw-thrust ...................................... 21
Gambar 2. 10 Bag mask ventilation. ..................................................................... 18
Gambar 2. 11 Algoritma penatalaksanaan serangan jantung pasien dewasa. ....... 21

5
 BAB I
PENDAHULUAN

Kemampuan untuk melakukan pekerjaan tangan tergantung pada fungsi

saraf yang mengintegrasi dan mengkoordinasi aktivitas sensorik, otonom, dan
motorik. Tangan dipersarafi oleh tiga saraf utama : saraf medianus, saraf ulnaris,
dan saraf radialis. Ketiga saraf terlibat dalam fungsi motorik dan sensorik ibu jari,
jari tangan dan pergelangan tangan.1
Nervus ulnaris masuk dalam kompartemen ekstensor dari lengan atas
melalui septum intermuskularis ulnaris pada insersi muskulus deltoideus.
Selanjutnya saraf ini berada di belakang epikondilus medialis humerus dan
mencapai kompartemen fleksor pada lengan bawah dan berjalan diantara
olecranon dan caput epicondilus dari fleksor carpi ulnaris. Jepitan nervus ulnaris
dapat terjadi pada dua tempat, yaitu pada sendi siku ( Cubital Tunnel Syndrome)
dan pergelangan tangan (Guyon’s Canal Syndrome). Berdasarkan posisi
anatomisnya, maka dapat dengan mudah nervus ulnaris untuk terperangkap dan
mengalami trauma karena sebab yang bervariasi. Tekanan atau trauma pada
nervus ulnaris sepanjang anatominya dapat menyebabkan denervasi dan paralisis
pada otot yang dipersarafi oleh nervus ulnaris.2

6
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Saraf Ulnaris
Nervus ulnaris merupakan cabang utama dari fasciculus medialis, berada di
sebelah medial a.axillaris, selanjutnya berada di sebelah medial a.brachialis. Pada
pertengahan brachium, saraf ini berjalan ke arah dorsal menembusi septum
intermusculare medial, berjalan terus ke caudal dan berada pada facies dorsalis
epicondylus medialis humeri, yaitu di dalam sulcus nervi ulnaris humeri. Di
daerah brachium n.ulnaris tidak memberi percabangan. 3
Nervus ulnaris adalah bagian akhir dari plexus brachialis medialis, setelah
cabang medial dari nervus medianus terpisah dari nervus ulnaris dengan serat
saraf dari cervical 8 – thoracal 1.3

Gambar 1. Anatomi Nervus Ulnaris.1

Awalnya nervus ulnaris terletak di medial arteri axillaris dan kemudian di
sebelah arteri brachialis sampai ke bagian tengah lengan, menembus septum
intermuskular dan mengikuti ujung medial dari otot triceps sampai berada diantara
olecranon dan epicondilus medialis humeri. Selanjutnya menyilang pada siku
membentuk percabangan pada flexor carpi ulnaris dan setengah medial flexor
digitorum profundus. Nervus ini terdapat di antara dua flexor carpi ulnaris yang
berjalan sampai ke tangan di antara otot dan flexor digitorum profundus. 3

7
 Gambar 2. Anatomi Nervus Ulnaris
Di sebelah distal pertengahan antebrachium, n.ulnaris memberi dua cabang
cutaneus, sebagai berikut: 4
1. Ramus dorsalis, yang berjalan ke dorsal, berada di sebelah profunda tendo
m.flexor carpi ulnaris, mempersarafi kulit pada sisi ulnaris manus dan facies
dorsalis 1 ½ jari sejauh phalanx intermedia.
2. Ramus palmaris, yang mempersarafi kulit sisi ulnaris pergelangan tangan dan
manus.
Pada ujung distal antebrachium. n.ulnaris berjalan berdampingan dengan
arteria ulnaris, a.ulnaris berada di sebelah lateral. Pada proksimal pergelangan
tangan (wrist), memberi percabangan dorsal, yang memberi persarafan sensoris.
Nervus ulnaris bersama-sama a.ulnaris masuk ke daerah manus melalui guyon
canal, membentuk persarafan sensoris atau superfisial dan persarafan motorik atau
deep. Percabangan dorsal memberikan sensasi pada daerah dorsum wrist dan
daerah ulnaris. 4

8
 Nervus ulnaris dan cabang-cabangnya menginervasi otot-otot pada lengan
bawah dan tangan, yaitu: 3
1. Pada daerah lengan bawah, melalui ramus muscular n.ulnaris, mempersarafi:
o Flexor carpi ulnaris
o Flexor digitorum profundus (seperdua tengah)
2. Pada daerah tangan (manus), melalui cabang motorik n.ulnaris, mempersarafi:
 Otot-otot hypothenar:
o Opponens digiti minimi
o Abductor digiti minimi
o Flexor digiti minimi brevis
o Adductor pollicis
o Muskulus lumbricalis 3 dan 4
o Interosseus dorsal
o Interosseus palmaris
3. Pada daerah tangan (manus), melalui cabang sensoris n.ulnaris, mempersarafi :
o Palmaris brevis

Gambar 3. Area Inervasi Nervus Ulnaris pada Tangan.

Lima area berikut merupakan tempat-tempat potensial jebakan nervus
ulnaris dalam perjalanannya ke siku dan setelah keluar dari siku, yaitu: 5

9
- Lengkung struthers (muncul pada 70% populasi; berbeda dengan ligament
struthers yang dapat mengapit nervus medianus) membentang dari caput medial
trisep dan masuk ke septum intermuskularis. Terletak kira-kira 6-8 cm di atas
epicondilus medialis. Dapat menjadi factor dalam kompresi nervus ulnaris
setelah perubahan posisi nervus ulnaris.
- Mediak septum intermuskularis yang mempunyai tepi yang agak tajam yang
dapat menekuk nervus, khususnya setelah transposisi anterior yang dapat
menyebabkan nervus terlipat.
- Lorong cubittal di alasi oleh ligamentum collateral medial siku dan ditutup oleh
ligamentum arkuata, (retinakulum lorong cubittal) yang merentang diantara
epicondilus humerus medial dan aspecktus medial olekranon.
- Lekukan aponeurosis di antara 2 mukulus fleksor carpi ulnaris (dissebut juga
pita osborne) dapat pula menekan saraf, terutama dengan kontraksi yang terus
menerus dari otot-otot ini.
- Aponeurosis yang melewati fleksor digitorum profundus dan superficial
merupakan tempat yang rentan kompresi.
Setelah meninggalkan sisi leher, saraf ulnaris bergerak melalui ketiak dan
lengan bawah ke tangan dan jari-jari. Saat melintasi pergelangan tangan, saraf
ulnaris dan arteri ulnaris berjalan melalui terowongan yang dikenal sebagai kanal
Guyon. Terowongan ini dibentuk oleh dua tulang (pisiform dan hamate) dan
ligamentum yang menghubungkan mereka. Setelah melewati kanal, cabang-
cabang saraf ulnaris sebagai pemasok sensasi ke jari kelingking dan setengah jari
manis. Cabang saraf ini juga memasok otot kecil di telapak dan otot yang
bertindak menarik ibu jari ke arah telapak tangan. Tulang hamate membentuk satu
sisi dari kanal Guyon. Tulang ini memiliki taji berbentuk kait kecil yang menonjol
untuk memberikan lampiran untuk beberapa ligamen pergelangan. Dikenal
sebagai pengait dari bengkok, tulang kecil ini bisa pecah dan menekan saraf
ulnaris dalam kanal Guyon. Batas dari kanal guyon adalah bagian bawah berupa
ligamen carpal transverse, bagian atas yaitu ligamen carpal palmar, pada lateral
ulnar berupa tulang pisiform, dan lateral radial berupa hook tulang hamate.6

10
2.2. Cubital Tunnel Syndrome
2.2.1. Definisi
Cubital tunnel syndrome sendiri adalah efek dari terjepitnya/tekanan pada
nervus ulnaris, yang merupakan salah satu nervus utama pada tangan. Gejalanya
termasuk nyeri (rasa nyeri nya sendiri bisa di dapatkan karena terbenturnya siku
yang dapat dirasakan sebagai sensasi “tersetrum“), bengkak, lemah otot dari
tangan, kesemutan atau mati rasa di jari manis dan kelingking. Dan sering
didapatkan juga nyeri di daerah bahu. 7
Penjepitan Nervus Ulnaris merupakan entrapment neuropati atau sindroma
jepitan saraf perifer yang merupakan gangguan fungsi saraf perifer oleh karena
keadaan/posisi yang abnormal atau gangguan vaskularisasi yang menyebabkan
iskemi pada saraf. Persarafan dalam tubuh kita dilindungi oleh tulang,
ligamentum, dan otot. Daerah tersebut sewaktu-waktu dapat menyempit dan
menjepit saraf di daerah itu. 8
Penekanan saraf ini dapat menimbulkan suatu masalah. Jika penghimpitan
berlangsung lama, aliran darah dan nutrisi ke sel saraf terganggu, akibatnya sel
saraf akan mati dan akan menimbulkan kerusakan yang permanen. Kerusakan
tersebut dapat berupa hilangnya sensasi atau fungsi seperti yang telah dijelaskan
di atas. Hal ini tergantung pada saraf dan daerah yang terjepit. 8
Ada beberapa keadaan yang dapat menimbulkan jepitan saraf perifer. Saraf
perifer dalam perjalanannya ke distal pada anggota gerak atas maupun anggota
gerak bawah melewati beberapa terowongan yang berbatasan dengan tulang,
jaringan tendo atau jaringan muskuler. 8
Nervus ulnaris masuk dalam kompartemen ekstensor dari lengan atas
melalui septum intermuskularis ulnaris pada insersi muskulus deltoideus.
Selanjutnya saraf ini berada di belakang epikondilus medialis humerus dan
mencapai kompartemen fleksor pada lengan bawah dan berjalan diantara
olecranon dan caput epicondilus dari fleksor carpi ulnaris. 8

2.2.2. Insiden dan Epidemiologi

11
 Penjepitan nervus ulnaris adalah neuropati jenis kedua terbanyak pada
ekstremitas atas setelah nervus medianus. Karena posisi anatomi susunan
strukturnya, daerah sekitar siku adalah daerah paling sering untuk terjadi
penjepitan. Berdasarkan analisa Guyon, pergelangan tangan merupakan daerah
kedua paling sering terjadi penjepitan. Keadaan ini lebih banyak pada laki-laki
umur 40 tahun dan biasanya oleh adanya trauma pada tangan karena pekerjaan
dan mungkin juga ditemukan adanya ganglion. Prevalensinya adalah 3-8% dari
seluruh kasus penjepitan saraf. 9,10

2.2.3. Etiologi
Penyebab cubital tunnel syndrome sendiri dapat disebabkan karena
konstriksi dari pengikat jaringan, subluksasi dari nervus ulnaris di daerah medial
epycondilus, cubitus valgus, penulangan (bony spurs), hipertrofi synovium,
tumor, trauma didalam siku (cubital tunnel syndrome didapatkan nervus ulnaris
dimana melewati terowongan cubital (terowongan dari otot, ligamen, dan tulang)
dan terjadi penjepitan di dalam terowongan tersebut), terjadi karena iritasi dari
luka atau karena tekanan. Kondisi ini sering didapatkan pada orang yang biasa
mendapatkan tekanan pada daerah sikunya (seperti gerakan menarik, mengangkat,
dan melempar), dan invasi bakteri. Penekanan saraf sering pula terjadi pada orang
dengan arthritis, alkoholik, diabetes, dan atau kelainan tiroid. 7,11
Selain itu, cubital tunnel syndrome juga dapat terjadi karena trauma
didaerah siku, seperti fraktur, dislokasi, pukulan langsung. Terjadinya fleksi dan
ekstensi siku yang kuat secara tiba-tiba, seperti pada kecelakaan pada saat
bersepeda. 8,12

2.2.4 Patofisiologi
 Pergerakan siku dari ekstensi menjadi fleksi, jarak antara epicondylus
medialis dengan olecranon bertambah sekitar 5 mm setiap siku fleksi
sebesar 450. Fleksi dari siku mendapatkan tekanan di ligamen kolateral
medial dan di retinakulum. Bentuk dari terowongannya itu sendiri berubah
dari bulat menjadi oval, dengan berkurangnya sebesar 2,5 mm, dikarenakan

12
 terowongan cubiti berkembang selama siku fleksi dan alur retrocondylar di
daerah inferior di epicondylus medialis tidak sedalam alur di daerah
posterior . Di daerah kanal, volume terowongan cubiti berkurang sebesar
55% di saat fleksi , dimana hasilnya menyebabkan meningkatnya tekanan
dari 7 mmHg sampai 14 mmHg. Kombinasi dari kesemua ini seperti
abduksi dari bahu, fleksi dari siku dan ekstensi pergelangan tangan
menyebabkan tekanan yang berlebih sebesar 6 kali dari normalnya.13,14
 Subluksasi dari nervus ulnaris juga sering ditemukan. Disebabkan karena
subluksasi dari nervus ulnaris mengikuti fleksi yang lebih dari 900.
 Kompresi pada bagian proksimal dari nervus ulnaris seperti didapatkan pada
servikal radikulopati, menunjukkan meningkatnya gangguan pada nervus.
Kondisi ini mengganggu transport normal dari axon nervus.
 Ulnar neuropati secara histologi di dapatkan demielinisasi dari nervus.
Demeilinisasi ini terletak di daerah bulbus dan bengkak pada bagian
proksimal di jalur masuknya nervus di terowongannya.
McGowan menetapkan klasifikasinya antara lain :
Grade I : Lesi ringan dengan distribusi parestesi di nervus ulnaris dan
lemas di daerah yang terkena. Tidak ada lemah otot instrinsik.
Grade II : Lesi sedang dengan lemah otot pada musculus interossei.
Grade III : Lesi berat dengan paralisis pada musculus interossei.

Gambar 4. Area Inervasi Sensori Nervus Ulnaris

13
  Invasi bakteri berupa invasi dari bakteri Mycobacterium leprae, yang di
dapatkan pada penderita lepra (Morbus Hansen). Bakteri ini tarpajan melalui
kontak kulit penderita yang infeksius. Ketidakseimbangan antara derajat
infeksi dengan derajat penyakit tidak lain disebabkan karena respon imun
yang berbeda, yang menggugah reaksi timbulnya granuloma setempat atau
progresif. Kusta tipe neural ini menyebabkan kerusakan syaraf yang
ireversibel yang ditandai dengan pembesaran syaraf, 14nesthesia pada
syaraf, paralisis, claw hand deformity hingga atrofi otot pada daerah yang di
persyarafinya. 13,14

Gambar 5. Claw Hand Deformity

Pada gambar ini menjelaskan bahwa dampak dari kerusakan dari nervus
ulnaris mengakibatkan fleksinya tendon dari muskulus flexor digitorum profunda
dan tidak bekerjanya tendon dari muskulus flexor digitorum superficialis.

2.2.5 Gambaran Klinis

Berikut ini adalah gejala tersering yang timbul secara klinis seperti: 5
- Nyeri yang dirasakan dalam disekitar siku
- Nyeri bertambah parah saat siku tertekan
- Parestesia sampai mati rasa pada jari manis dan kelingking
- Kelemahan tangan, terutama saat menggenggam sesuatu

14
 Tanda-tanda jepitan nervus ulnaris adalah sebagai berikut: 5
- Sensasi sensoris dermatom nervus ulnaris yaitu jari kelingking dan setengah
medial jari manis berkurang, dibuktikan dengan pin-prick test, tes raba ringan,
dan diskriminasi dua titik.
- Hilangnya rangsang sensoris juga dapat ditemukan di dorsal region ulnaris
(dikarenakan terlibatnya ramus dorsal nervus ulnaris di proksimal pergelangan
tangan) .
- Gejala lanjut dapat berupa mati rasa yang parah dan kelumpuhan total otot
disertai atrofi otot-otot intrinsic yang dipersarafi.
- Kelemahan otot abductor dan adductor interossei dan adductor pollicis mungkin
dapat ditemukan, sementara abductor pollicis normal.
- Ulnar claw hand mungkin dapat ditemukan dengan ektensi jari kelingking dan
jari manis.
- Dengan sedikit ketukan ringan pada nervus diterowongan cubittal, menyebabkan
perasaan keram dan atau geli pada region yang dipersarafi (tes ketuk). Fleksi
lengan dan sedikit penekanan pada terowongan cubittal juga dapat menyebabkan
parestesia dan nyeri.

2.2.6 Pemeriksaan Klinis

 Elektromiogram (EMG)
Adalah tes untuk mengevaluasi fungsi dari nervus dan otot. Tes ini di
lakukan di otot lengan atas yang di persyarafi oleh nervus ulnaris (musculus
flexor carpi ulnaris, abductor digiti minimi, dan interosseous dorsalis. Jika

15
 otot tidak berfungsi sebagaimana mestinya, kemungkinan besar nervus
ulnaris tidak berfungsi sebagaimana mestinya.7,9

Gambar 6. Pemeriksaan EMG

 Tes Tinel (Tinel’s sign)
Adalah pemeriksaan untuk memeriksa syaraf yang teriritasi. Tes Tinel ini
dilakukan dengan cara perkusi di sepanjang jalur nervus dengan jarum atau
jari, yang akan dirasakan sebagai sensasi “tersetrum”. Tes ini dilakukan
pada siku yang fleksi pada cubital tunnel syndrome. Tes ini meliputi fleksi
dari siku lebih dari 900, supinasi dari lengan atas, dan mengangkat
pergelangan tangan. Hasil positif apabila didapatkan parestesi kurang dari
60 detik. Abduksi bahu juga dapat membantu kapasitas diagnostik didalam
tes ini. 7,9

Gambar 7. Tes Tinel

 Tes Wartenberg (Wartenberg sign)
Adalah pemeriksaan untuk abduksi dari jari kelingking dengan ekstensi.
Metode ini di gunakan untuk mengetahui adanya abduksi yang persisten jari

16
 kelingking degan menggunakan musculus extensor digitorum communis jari
manis. Teknik ini sebaiknya digunakan pada kasus abduksi persisten dari
jari kelingking, dimana tidak ada kelainan claw hand. 7,9

Gambar 8. Tes Wartenberg

 Tes Froment (Froment sign)
Adalah pemeriksaan dengan penderita melakukan gerakan mencubit.
Penderita dengan kelumpuhan nervus ulnaris akan kesulitan memegang dan
akan dikompensasi oleh musculus flexor pollicis longus dari ibu jari. Secara
klinik, kompensasi ini adalah manifestasi dari fleksi dari sendi ibu jari
(daripada ekstensi yang sebetulnya fungsi dari adduktor pollicis).
Catatan bahwa flexor pollicis longus dipersyarafi oleh ramus interosseous
anterior nervus medianus. 7,9

Gambar 9. Tes Froment

17
  Memeriksa sensasi pada daerah dorsum ulnaris (hipostesia di daerah ini
kemungkinan terdapat adanya lesi di daerah proksimal sampai ke kanal
guyon) 7,9

2.2.7 Diagnosa
Untuk mendiagnosa suatu penjepitan nervus ulnaris, harus dilakukan
anamnesa dan pemeriksaan fisik secara baik dan cermat. Pada saat anamnesis,
perhatikan waktu timbulnya gejala. Tentukan apakah gejala dirasakan hilang
timbul atau terus menerus atau saat relaksasi. Carilah hubungan antara durasi
gejala dengan trauma. 15
Mulailah pemeriksaan fisis pada leher dan bahu lalu turun ke bawah ke
ekstremitas yang dipengaruhi pada siku. Nyeri pada pergerakan leher bisa
mengindikasikan penyakit pada diskus servikal. Nyeri pada palpasi atau pada
pergerakan bahu mengindikasikan adanya kondisi patologi pada pleksus brachialis
atau pada paru-paru. Manuver provokatif untuk sindrom thoracic outlet harus
diperiksa. Massa pada sisi medial lengan bisa mengindikasikan adanya tumor
jaringan lunak atau perdarahan yang menekan saraf. Pada siku, catat deformitas
yang ada, palpasi sarafnya, dan catat kelainan pergerakan. Perhatikan massa yang
ada, dan jika masih ada pertanyaan, periksa siku yang sehat sebagai perbandingan.
Bagian saraf dari lengan bawah sampai pergelangan tangan juga dipalpasi. Fleksor
carpi ulnaris dan fleksor digitorum profundus harus diukur kekuatannya. Fungsi
otot intrinsik dites dengan meminta pasien menyilangkan jari tengah dan jari
telunjuk. Hanya 2 otot yang dapat dites secara akurat pada tangan, yaitu abductor
digiti dan m.dorsal interoseus yang pertama. 14,15

2.2.8 Diagnosa Banding

1. Guyon’s Canal Syndrome
2. Trombosis arteri Ulnaris
3. Sindrom Carpal Tunnel

2.2.9 Pemeriksaan Penunjang

18
 Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain:
 Radiografi (Foto X-Ray)
Hal ini dilakukan untuk melihat tanda-tanda fraktur dan dislokasi tulang.
Radiografi pada siku untuk melihat abnormalitas anatomi, seperti deformitas
valgus, bone spurs atau fragmen tulang, osteochondroma, dan lesi destruksi
(tumor, infeksi, kalsifikasi abnormal).
Radiografi pada pergelangan tangan untuk melihat fraktur daerah hamatum,
dislokasi tulang, massa jaringan lunak dan kalsifikasi.15
 MRI
Biasanya tidak diperlukan kecuali menggambarkan adanya massa jaringan
lunak atau visualisasi edema atau abnormalitas lain pada saraf yang diinginkan.
MRI dilakukan bila dicurigai terdapat gejala yang menetap. 15

2.2.10 Penatalaksanaan
 Terapi Konservatif
Pasien-pasien dengan gejala minor atau tidak mengalami defisit neurologis,
sebaiknya diterapi secara konservatif. Terapi konservatif termasuk menghindari
semua faktor penyebab yang bisa menimbulkan kompresi nervus ulnaris.
Menumpu pada siku saat bekerja, menggunakan siku untuk mengangkat tubuh
dari tempat tidur, dan sandaran siku pada jendela mobil saat mengemudi adalah
semua penyebab parestesi yang dapat dikoreksi tanpa pembedahan. 15
Terapi konservatif pada kompresi nervus ulnaris berhasil bila parestesinya
transient dan disebabkan oleh malposisi siku atau truma tumpul. Anti inflamasi
non-steroid berguna untuk meredakan iritasi saraf. Vitamin B6 oral bisa
membantu untuk gejala-gejala yang ringan. Terapi ini diteruskan selama 6-12
minggu bergantung respons dari pasien. Intervensi bedah dilakukan bila timbul
peningkatan parestesi walaupun dilakukan terapi konservatif yang adekuat dan
ada perubahan tanda-tanda motorik. 15,16

 Terapi Operatif
Indikasi dilakukannya pembedahan adalah: 14

19
  Tak ada penyembuhan gejala 6-12 minggu setelah perawatan konservatif
 Paralisis atau kelumpuhan progresif
 Bukti klinis adanya lesi yang sudah lama (wasting otot, clawing jari-jari
ke-4 dan 5).
Untuk Cubital Tunnel Syndrome, terapi operatif yang biasa digunakan
adalah: 15,16,17
1. Dekompressi insitu
Dekompresi in situ sebenarnya adalah dekompresi saraf lokal, dilakukan
dengan insisi ligamen osborne dan membuka terowongan dibawah 2 otot
flexor capi ulnaris dengan menginsisi fasia yang mengikatnya. Hal ini
dilakukan dengan insisi kecil, dimulai pada titik tengah antara olekranon dan
epikondilus medial dan diperluas 6-8 cm ke distal sampai m. flexor carpi
ulnaris. Tindakan ini dilakukan setelah dilakukan tourniquet supaya saraf
dapat dilihat dengan baik. Pasca operasi, imobilisasi tidak diperlukan dan
ekstremitas harus digerakkan secara aktif. Pelepasan ke proksimal ke alur
epikondilus tidak dianjurkan karena kemungkinan timbulnya subluksasi saraf.
2. Transposisi subkutaneous anterior
Dekompresi dengan transposisi anterior biasanya adalah operasi pilihan untuk
kompresi nervus ulnaris pada siku karena pada operasi mengeluarkan nervus
ulnaris dari tempat kompresinya dan menempatkannya pada tempat yang
lebih sesuai. Dengan memindahkan nervus ulnaris ke anterior, saraf menjadi
lebih panjang, sehingga tekanannya dapat pada posisi fleksi.
Indikasi utama untuk transposisi subkutaneus adalah perlunya transposisi
setelah reduksi fraktur saat arthroplasty siku dan saat perpanjangan saraf
dibutuhkan setelah trauma saraf. Transposisi subkutaneus adalah metode yang
paling sering digunakan karena mudah dilakukan dan hasilnya yang lebih
bagus. Saraf ditempatkan dibawah jaringan subkutan dan dilekatkan pada
fasia otot dengan beberapa jahitan melalui epineurium. Post operasi, siku
dimobilisasi dengan gips atau bebat fleksi 45 derajat selama 2 minggu.
3. Transposisi intramuscular

20
 Pada transposisi intramuskular, jika nervus ulnaris sudah dibebaskan dari
proksimal sampai distal maka dipastikan tidak ada cekikan/jepitan dijalur
barunya diantara grup otot fleksor pronator. Kemudian, dibuat potongan pada
otot untuk saluran tempat saraf lalu saraf tersebut ditempatkan pada saluran
tersebut. Fasia dijahit diatas saraf tersebut untuk mempertahankan saraf pada
tempatnya.
4. Transposisi submuskular
Pada transposisi submuskular, origo dari kelompok otot flexor-pronator harus
dilepaskan. Hal ini dapat dilakukan dengan beberapa cara, dan yang paling
penting dari proses pelepasan ini adalah untuk menyambungkan kembali
origo otot dengan aman. Bila saraf telah di transposisi pada tempat barunya
dibawah grup otot flexor pronator dan otot brachialis, fascia m. Fleksor carpi
ulnaris ditutup, sebagaimana menutup atap alur epikondilus. Post operasi,
siku dimobilisasi posisi fleksi 45 derajat dengan spalk atau gips selama 3-4
minggu.
5. Epikondilektomi medial
Epikondilektomi medial, walau bukan dekompresi in situ yang sebenarnya,
adalah prosedur lain untuk melepaskan tekanan saraf ulnaris di siku. Teknik
ini melibatkan dekompresi saraf secara sederhana dan mobilisasinya diikuti
dengan reseksi subperiosteal dari epikondilus medialis. Pengeluaran
epikondilus berarti juga mengeluarkan daerah kompresi. Eksisi sejumlah
tulang yang tepat penting untuk suksesnya prosedur ini. Bila terlalu banyak
tulang di eksisi dapat merusak ligamen kolateral medial pada siku dan
kelainan valgus dapat timbul. Jika terlalu sedikit di eksisi, prosedur tidak akan
sukses karena masih ada daerah kompresif.

 Terapi Rehabilitasi Medik Post Operasi 15

 Pada dekompresi in situ tidak dibutuhkan imobilisasi dan gerakan aktif
harus dimulai sesegera mungkin setelah operasi. Dalam 1-2 bulan aktivitas
penuh harus sudah dilakukan.

21
  Pada transposisi subkutaneus, dilakukan imobilisasi siku posisi fleksi 45
derajat selama 2 minggu, kemudian, mobilisasi aktif dengan peregangan
otot dan penguatan dilakukan selama 2-3 bulan.
 Transposisi intramuskular membutuhkan imobilisasi 90 derajat pada siku
pada posisi fleksi dengan pronasi penuh lengan bawah selama 3 minggu.
Hal ini diikuti latihan pergerakan aktif, peregangan dan penguatan otot.
 Transposisi submuskular membutuhkan imobilisasi 3-4 minggu dengan
bebat tekan dengan sedikit pronassi dan pergelangan tangan pada posisi
netral. Pergerakan aktif, peregangan dan penguatan dilakukan selama 3-4
bulan.
 Pada epikondilektomi medial, tidak dibutuhkan imobilisasi post operasi dan
gerakan aktif dimulai sesegera mungkin setelah operasi. Dalam 1-2 bulan
aktivitas normal sudah dapat dilakukan.

2.2.11 Komplikasi
Komplikasi dari penyakit ini yaitu berkembangnya sindroma jepitan saraf
yang dapat berubah menjadi neuropati yang kronik sehingga menghasilkan
manifestasi berupa serangan paroksismal yaitu perasaan seperti ditusuk-tusuk dan
dapat meluas diluar saraf dan akar-akar saraf yang relevan. 18
Komplikasi paling serius dari prosedur pembedahan adalah: Trauma pada
saraf saat dekompresi atau saat memindahkannya; Gagal dekompresi yang
adekuat yang menyebabkan daerah penjepitan baru saat dekompresi; Infeksi,
trombophlebitis, atelektasis, dan gagalnya operasi karena sebab yang tidak
diketahui. 3,18

2.2.12 Prognosa
Dengan dekompresi yang tepat dan dilakukan pada waktu yang tepat, maka
hasilnya bisa mengembalikan fungsi normal. Jika dekompresi in situ dilakukan
dengan tepat, kembalinya fungsi normal dapat terjadi segera setelah dilakukan
dekompresi. Dengan dilakukan transposisi setelah dekompresi, imobilisasi post-

22
op dan proses rehabilitasi, maka dalam waktu 3-6 bulan pasien sudah bisa
mendapatkan kembali fungsi normal tangannya. 15,16
Pada kelumpuhan yang kronik (lebih dari 3-4 bulan) dengan gejala nyeri,
kelemahan otot, dan/atau atrofi, maka hasil operasi tidak bisa diprediksikan. Lama
penjepitan dan parahnya mati rasa dan kelemahan otot adalah faktor yang penting
pada prognosis. Penyembuhan mungkin terbatas atau tidak terjadi setelah
dekompresi dan transposisi pada kasus-kasus kronik, tetapi dengan dekompresi
yang tepat maka progresivitas dapat dihentikan. 14,16

2.3 Guyon Canal Syndrome

2.3.1 Definisi
Sindrom kanal Guyon merupakan suatu kondisi yang relatif jarang
ditemukan, merupakan gangguan muskuloskeletal ekstremitas bagian atas.
Gangguan ini, disebabkan oleh kompresi saraf ulnaris yang melewati kanal
Guyon, dapat menyebabkan spektrum sensorik dan atau gejala motorik,
tergantung pada lokasi dari kompresi. Terowongan karpal ulnaris (Guyons Canal)
pertama kali dideskripsikan oleh Felix Guyon pada tahun 1861. Gessler (1896)
mendeskripsikan bentuk peculiar dari atrofi otot di tangan pemoles emas tetapi
tidak mengakui lesi sebagai neuropati ulnaris.19
2.3.2 Epidemiologi
Sindrom kanal Guyon umumnya dialami oleh pesepeda dikarenakan
tekanan berkepanjangan di handlebars/setang sepeda. Terutama berkendara
downhill, sebagian besar dari berat badan ditahan oleh tangan pada stang
menyebabkan tekanan meningkat pada kanal Guyon sehingga mengakibatkan
kompresi nerves ulnar.20
Ada beberapa variasi anatomi dari canal guyon. Dua penelitian
menemukan anomali otot di kanal Guyon masing-masing 53% dan 22% pada
pergelangan tangan dan satu dari penelitian ini juga menemukan hamulus
hipoplasia, beberapa cabang saraf ulnaris dan peningkatan jumlah jaringan lemak
di dalam kanal Guyon masing-masing 2%, 30% dan 12%. Akibatnya,
pengetahuan yang tepat dari anatomi pergelangan tangan, serta tempat-tempat di

23
mana jepitan dari saraf ulnaris dapat terjadi, perlu untuk mengenali gambar klinis
yang berbeda.20
2.3.3 Etiologi
Penyebab keterlibatan saraf ulnaris di sekitar kanal Guyon adalah
kongenital (otot anomali, ossicles aksesori), trauma (tertutup atau penetrasi),
peradangan (rheumatoid arthritis), lesi massa (ekstrinsik intrinsik atau), pembuluh
darah (trombosis arteri ulnaris), dan degeneratif (osteoarthritis). Trauma bisa
menembus (luka tusuk) atau akut tertutup (dengan atau tanpa fraktur-dislokasi)
atau trauma berulang kronis tertutup beberapa dari pekerjaan atau hobi, gaya
hidup atau peristiwa seperti menunggang sepeda, mengendarai sepeda motor,
tukang kebun amatir, memecah kcang bear secara manual. Lesi massa dapat
berupa ekstrinsik neoplastik (lipoma), ekstrinsik non-neoplastik (ganglion, tumor
sel raksasa jinak, neoplastik intrinsik (neurofibroma) atau non-neoplastik intrinsik
(kista intraneural) Kompresi saraf ulnaris di kanal Guyon oleh giant cell tumor
benigna jarang ditemukan.19
2.3.4 Klasifikasi
Sindrom kanal Guyon mengacu kompresi neuropati saraf ulnaris di
pergelangan tangan. Terowongan ulnaris, atau kanal Guyon, adalah terowongan
oblique fibro-osseous yang terletak dalam bagian proksimal dari hipotenar utama.
Kanal berisi saraf ulnaris, arteri ulnaris dengan comitantes venae dan jaringan
fibrofatty longgar. Dalam kanal, saraf ulnaris terbagi menjadi sensorik superfisial
dan deep motor branches. Saraf ulnaris dapat dikompresi di mana saja sepanjang
perjalanan kanal Guyon menyebabkan sensorimotor, hanya motorik, atau hanya
kelainan sensorik. Shea dan McClain (1969) membagi lesi saraf ulnaris di kanal
Guyon menjadi tiga jenis, tergantung pada situs anatomi di pergelangan tangan di
mana saraf ulnaris terganggu (Gambar 10).21

24
 Gambar 10. Tipe Sindrom Kanal Guyon

Pada tipe I, saraf ulnaris yang terlibat hanya proksimal atau dalam kanal
Guyon dan ada kelainan motorik dan sensorik; kelemahan dalam semua otot
tangan intrinsik yang diinervasi oleh saraf ulnaris dan defisit sensorik di hipotenar
utama dan setengah ulnar dari jari manis, baik di permukaan palmar hanya tetapi
tidak pada dorsum yang dipersarafi oleh saraf dorsal cutaneus.
Pada tipe II, lokasi kompresi sepanjang deep branch dan hanya ada
kelemahan pada otot yang diinervasi oleh deep branch; tergantung pada lokasi,
mungkin otot hipotenar. Pada tipe III, lokasi kompresi adalah bagian distal dari
kanal guyons dan hanya kelainan sensorik pada distribusi ulnaris palmar; tidak
ada defisit motorik. Ini adalah yang paling langka dari tiga sindrom tersebut
diatas. Tipe I dan II selalu dihubungkan dengan atrofi dari otot utama
interosseous.21
2.3.5 Gejala
Gejala biasanya dimulai dengan perasaan kesemutan pada jari manis dan
jari kelingking, yang sering terjadi di pagi hari saat bangun tidur. kemudian dapat
berkembang menjadi rasa sakit seperti terbakar di pergelangan dan telapak tangan
yang diikuti oleh penurunan sensasi pada jari manis dan kelingking. Tangan terasa
janggal ketika otot-otot yang dikendalikan oleh saraf ulnaris menjadi lemah.
Kelemahan dapat mempengaruhi otot-otot kecil di telapak tangan dan otot yang

25
menarik ibu jari ke telapak tangan. Kelemahan bertahap dalam otot-otot ini
membuat sulit untuk melebarkan jari-jari dan mencubit dengan ibu jari. Kompresi
saraf ulnaris pada sindrom kanal Guyon biasanya menyebabkan mati rasa di jari
kelingking dan setengah dari jari manis.22
2.3.6 Diagnosis
Penegakan diagnosis distal ulnaris neuropati berdasarkan pada kriteria
klinis, tetapi electromyography dan penentuan konduksi saraf harus dilakukan
untuk melokalisasi lesi dan untuk menentukan tingkat kerusakan saraf. Sebuah
riwayat yang akurat harus diambil termasuk rincian tentang pekerjaan, hobi dan
gaya hidup. Kemungkinan kelainan dari servikal tulang belakang, bahu, dan siku
harus dikeluarkan.19
Palmaris brevis sign kadang berguna dalam membantu diagnosis untuk
membedakan antara kompresi saraf ulnaris di terowongan kubiti atau pergelangan
tangan. Ketika pasien mengabduksikan jari kelingking sesuai kemauan, ada
kontraksi simultan dari brevis palmaris. Kontraksi ini tidak muncul jika jepitan
dari saraf ulnaris terjadi di terowongan kubiti tetapi biasanya muncul bila saraf
ulnaris terkompresi pada hiatus pisohamate.19
Nerve Conduction Velocity (NCV) kadang-kadang dikombinasikan dengan
elektromiogram (EMG). EMG dilakukan dengan menguji otot-otot lengan bawah
yang dikendalikan oleh saraf ulnaris untuk menentukan apakah bekerja dengan
benar. Jika tes menunjukkan masalah dengan otot, saraf yang menuju ke otot
mungkin tidak bekerja dengan benar.22
Jika gejala mulai setelah terjadi trauma cedera pergelangan tangan, X-ray
diperlukan untuk memeriksa kemungkinan retak tulang atau dislokasi.22
2.3.7 Penatalaksanaan
 Terapi Non Bedah
Kegiatan yang bisa menimbulkan gejala perlu diubah atau dihentikan jika
memungkinkan. Hindari gerakan tangan yang berulang, menggenggam erat,
mengistirahatkan telapak tangan terhadap permukaan keras.22
Sebuah wrist brace kadang-kadang akan mengurangi gejala pada tahap
awal dari sindrom kanal Guyon. Wrist brace menjaga pergelangan tangan pada

26
kondisi istirahat (tidak menekuk kembali atau menekukkuk terlalu jauh). Hal ini
membantu untuk mengurangi rasa kebas dan rasa sakit yang timbul pada malam
hari. Wrist brace juga bisa dikenakan selama seharian untuk meminimalkan gejala
dan mengistirahatkan jaringan dalam kanal guyon. Obat anti-inflamasi juga dapat
membantu mengendalikan gejala sindrom kanal Guyon. Obat-obat ini termasuk
seperti ibuprofen dan aspirin. Fokus utama dari pengobatan adalah untuk
mengurangi atau menghilangkan penyebab tekanan pada saraf ulnaris.22

Gambar 11. Wrist Brace

 Terapi Bedah
Jika upaya untuk mengontrol gejala gagal, disarankan tindakan bedah
untuk mengurangi tekanan pada saraf ulnaris.
Operasi dapat dilakukan dengan menggunakan anestesi umum (yang
menempatkan Anda untuk tidur) atau anestesi regional. Pada operasi dilakukan
sayatan kecil pada telapak tangan di atas tempat di mana saraf melalui kanal
guyon. Sayatan memungkinkan untuk melihat ligamentum yang melintasi dari
atas saraf ulnaris. Ligamentum ini membentuk atap dari atas kanal Guyon. Setelah
di lihat, ligamen ini dirilis dengan menggunakan pisau bedah atau gunting,
pengambilan secara hati-hati untuk memastikan bahwa saraf ulnaris telah bebas
dan terlindungi. Dengan memotong ligamentum, tekanan dari saraf ulnaris
dihilangkan.
Setelah dilakukan tindakan pembedahan dilakukan rehabilitasi dengan
melakukan gerakan tangan aktif dan latihan gerakan merentangkan. Terapis juga

27
menggunakan ice packs, soft tissue massage, dan peregangan tangan untuk
membantu rentang gerak. Ketika jahitan sudah diambil, mulai hati-hati
memperkuat tangan dengan meremas dan peregangan memakai alat khusus.22

Gambar 12. Jenis insisi pada Guyons Canal Syndrome

28
 BAB III
KESIMPULAN

Saraf ulnaris berasal sebagai cabang terminal dari saraf medial pleksus
brakialis dengan akar saraf serat dari C8 - T1. Saraf ulnaris adalah saraf tunggal
yang muncul dari sekelompok saraf yang disebut pleksus brakialis. Saraf ulnaris
mempersarafi saraf sensorik dan motorik persarafan artikular untuk siku ,
pergelangan tangan , carpal dan phalangeal sendipersarafan kulit aspek ulnar
tangan, jari medial ke 4, jari ke 5 Cabang diberikan kepada dua otot antara mana
saraf ulnaris terletak , fleksor digitorum profundus dan ulnaris fleksor karpi . Di
tengah lengan, cabang dorsal kulit, antara ulna dan ulnaris fleksor karpi,
didistribusikan ke bagian medial dorsum tangan.
Jepitan nervus ulnaris dapat terjadi pada dua tempat, yaitu pada sendi siku (
Cubital Tunnel Syndrome) dan pergelangan tangan (Guyon’s Canal Syndrome).
Berdasarkan posisi anatomisnya, maka dapat dengan mudah nervus ulnaris untuk
terperangkap dan mengalami trauma karena sebab yang bervariasi. Tekanan atau
trauma pada nervus ulnaris sepanjang anatominya dapat menyebabkan denervasi
dan paralisis pada otot yang dipersarafi oleh nervus ulnaris.

29
 DAFTAR PUSTAKA

1. Faiz, Omar. At a glance series anatomi. Edisi 1. Penerbit erlangga :

Jakarta. 2004. hal 76.
2. P vij , Jitendar . anatomy and physgology human .2nd edition. Jaypee
brather medical publisher: 2005. pg 222-226.
3. Anonimus. 2012. Ulnar Nerve Entrapment. (Online).
(http://ilmubedah.info/ulnar-nerve-entrapment-20120415.html,
4. Anonimus. 2011. Elbow Anatomi. (online).
(http://www.sportsinjuryclinic.net/anatomy/elbow-anatomy
5. Anonimus. 2010. Nervus Ulnaris di Regio Cubittal. (Online).
(http://www.scribd.com/doc/48858718/Nervus-ulnaris-di-regio-cubittal
6. http://www.ehealthstar.com/anatomy/guyons-canal
7. Wibhawa, Patria Adri. 2009. Cubital Tunnel Syndrome. (Online).
(http://www.scribd.com/doc/41712749/Referat-Bedah-Cubital-Tunnel-
Syndrome
8. Anonimus. 2009. Lapsus Cubital Tunnel Sindrome. (online).
(http://www.scribd.com/doc/93416269/neuro-medisakti
9. Rasjad, Chairuddin. 2007. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Bab 12, hal:
286-287. Makassar: Bintang Lamumpatue.
10. Taskapilioglu O. Bekar A. Kursat ME et al. 2005. Ulnar Nerve
Entrapment Neuropathy due Eksraneural Ganglia At Elbow in Journal of
Neurological Science (Turkish). Volume 22, hal: 79-80.
11. Anonimus. 2011. Cubital Tunnel Syndrome. (Online).
(http://www.simmonsortho.com/literature/cubitaltunnelsyndrome/cubitaltu
nnelsyndrome.html
12. Posner, M.A. 1998. Compressive Ulnar Neuropathies at the Elbow:
Etiology and Diagnosis in Journal of the American Academy of
Orthopaedic Surgeon. Vol 6, hal: 282-8.
13. Lowe, W. 2007. Ulnar Nerve Entrapment: Pathofisiology. Available at
massage Mag. accessed on July18th.
14. Solomon L, Warwick D, Nayagam S. 2001. Peripheral Nerve Injuries in
Apley’s System of Orthopaedics And Fractures. Edisi 8, hal: 242-9.
15. Stern M. 2007. Ulnar Nerve Entrapment. Available at emedicine accessed
on July18th.
16. Aguiar PH, Bor-Seng-Su E, Gomes-Pinto F et al. 2001.Surgical
Management of Guyon’s Canal Syndrome in Arq Neuropsiquair Journal.
Vol 59, hal: 106-11.
17. Miller MD. 2004. Hand and Microsurgery in Review of Orthopaedics.
Edisi 4, hal: 370-2.
18. Mubarak, Husnul. 2008. Entrapment Neuropati. diakses pada tanggal 16
Januari 2020
19. Paulo Henrique Aquiar, et al. Surgical Management of Guyon’s Canal
Syndrome An Ulnar Nerve Entrapment At Wrist. Arq Neuropsiquiatr
59(1):106-111. 2001

30
20. Bachoura A, Jacoby SM. Ulnar tunnel syndrome. Orthop Clin North Am
43:467–74. 2012.
21. Shea JD, McClain EJ. Ulnar-nerve compression syndromes at and bellow
the wrist. J Bone Joint Surg 51:1095–1103. 1969.
22. http://www.eorthopod.com/guyons-canal-syndrome/topic/99 diakses
tanggal 17 Januari 2020

31