Kuesioner tentang pasien gangguan jiwa Puskesmas Pancoran Mas

Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :

Petunjuk : Isilah dengan memberi tanda ( √ ) atau mengisi pada tempat yang tersedia dengan
jawaban yang sesuai

No PERTANYAAN Ya Tidak
I. Untuk Keluarga Pasien Tentang Pengetahuan
1 Apakah keluarga tahu tanda dan gejala kekambuhan?
2 Apakah keluarga tahu Kejadian apa saja yang dapat memperburuk
terjadinya kekambuhan?
Jika Ya, sebutkan alasannya….

II. Untuk keluarga pasien tentang dukungan keluarga

1 Selama pasien dirumah, apakah keluarga mengingatkan agar minum obat?
2 Apakah keluarga mendorong pasien untuk beribadah?
III. Untuk keluarga pasien tentang kepatuhan minum obat
1 Apakah keluarga mengawasi pasien saat minum obat?
2 Apakah keluarga membuat jadwal minum obat?
IV. Untuk keluarga pasien tentang kepatuhan berobat jalan
1 Apakah keluarga memberikan obat secara langsung kepada pasien pada
saat minum obat?
2 Apakah keluarga rutin mengantarkan pasien untuk berobat jalan?
V. Untuk keluarga pasien tentang kekambuhan
1 Selama pasien dirumah, apakah melakukan kegiatan?
2 Adakah kemauan pasien melakukan kegiatannya sendiri/perlu didampingi?