ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE PADA NY “N”

DENGAN G2P1A0H1 PERSALINAN NORMAL DIRUANG

BERSALIN (VK) RSUD PATUT PATUH PATJU LOMBOK BARAT

Tanggal masuk : Kamis, 26 Desember 2019 Jam masuk: 09:00 Wita

Ruang : Ruang Bersalin/VK Kamar No : 2
Tanggal pengkajian: Kamis, 26 Desember 2019 Jam : 20.30 Wita
____________________________________________________________________
A. BIODATA KLIEN
Nama : Ny. “N”
Umur : 27 Tahun
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : MA
Alamat : Gerung
Status Pernikahan : Menikah
Nama Suami : Tn.”S”
Umur : 26 Tahun
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : MA
Alamat : Gerung
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama :

Klien mengatakan mules dan nyeri perut bagian bawah.

P : His / kontraksi uterus

Q : seperti ditusuk-tusuk

R : perut bagian bawah menjalar ke pinggang

S : skala 8 (berat)

T : nyeri datang tiba-tiba, dan kuat.

2. Perjalan penyakit sekarang :

Klien datang keruang bersalin, pindahan dari VK IGD pada pukul 09:30 WITA
dengan G2P1A0H1. Umur kehamilan 9 bulan 1 minggu, klien datang ke rumah
sakit karna rujukan dari puskesmas gerung, klien mengeluhkan mules dan nyeri
di perut bagian bawah pada tgl 26-12-2019 dari pukul 20.30 malam dan gerakan
janin masih di rasakan. Hasil pemeriksaan TD: 110/70 mmHg, N: 82 x/menit, S:
 36,5°C, RR: 20 x/menit, mules (+), pergerakan janin (+), TFU 30 cm, leopod II
teraba pungung kanan, his (+)3x/10, DJJ 140 x/menit, VT Ø 1 cm, Ketuban (+),
teraba kepala, denum belum jelas, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat.

C. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
Menarche : ± Umur 14 tahun
Siklus : 28 hari, teratur
Jumlah : 3 kali ganti pembalut dalam sehari
Lamanya : 7 hari
keluhan : nyeri pinggang
HPHT : 03-03-2019
b. Pemeriksaan kehamilan
Berapa kali : 2 kali
Periksa ke : Puskesmas
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
Anak ke Kehamilan persalinan Komplikasi nifas Bayi
No umur Umur penyulit Jeni penolong penyulit laserasi infeksi perda J B P
kehamilan s rahan K B j
g
1 7 9 bulan - Nor bidan - - - - P - -
tahu mal
n

Nor
2 ini 0 bulan _ mal Bidan _ _ _ - L - _

d. KB
Riwayat Keluarga Berencana : implan
Rencana Keluarga Berencana : implan

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan tidak penah mengalami penyakit-penyakit yang dapat
mempengaruhi proses persalinan seperti hipertensi, Asma dll
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti
Diabetes Mellitus, hipertensi, Jantung ataupun Asma.
F. GENOGRAM

N
y.N
2
7 Th
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
: perkawinan
: keturunan
: tinggal serumah
: pasien

G. PENGKAJIAN DATA DASAR PASIEN

No Pengkajian Sebelum MRS Saat di RS

1 Aktifitas dan Malam biasa tidur dari jam Pasien mengatakan susah tidur
istirahat 22.00 s/d 05.00 dan siang dari karna sering HIS
jam 14.00 s/d 15.00

2 Integritas Ego Ibu mengatakan senang atas Ibu mengatakan senang karena
kehamilan keduanya,pasien akan melahirkan anak ke 2
mengatakan berkecukupan

3 Nutrisi Ibu mengatakan makan 3 Ibu makan hanya sekali dan

kali/hari. Minum 6-7 gelas/hari, minum ±800 ml. Nafsu makan
nafsu makan baik, tidak ada berkurang karena mules dan
pantangan makanan, tidak ada nyeri perut, tidak ada pantangan
alergi terhadap makanan makanan, tidak ada alergi
apapun, tidak ada masalah terhadap makanan apapun, tidak
dalam menelan makanan, BB ada masalah dalam menelan
meningkat, turgor kulit baik, makanan, turgor kulit baik,
mukosa bibir lembab, dan gigi mukosa bibir lembab, dan gigi
tampak bersih. tampak bersih.

4 Eliminasi Pasien mengatakan BAB 1 Selama di RS pasien belum

x/hari, konsistensi lembek dan BAB, BAK 3 kali dalam sehari,
bau khas warna kuning dan warna kekuningan dan tidak
 BAK 3-5 x/hari warna jernih bercampur darah
kekuning-kuningan, bau khas

5 Sirkulasi dan Pasien mengatakan tidak Pasien mengatakan tidak

Pernapasan mempunyai keluhan pada pusing, tidak sesak, tidak ada,
pernapasan dan tidak tidak ada peningkatan tekanan
mempunyai riwayat Asma, darah,
Hipertensi atau Hipotensi, TD
120/80 mmHg, kadang merasa
pusing, sulit bernafas saat
hamil.

6 Hygiene Pasien mengatakan kebiasaan Pasien mengatakan belum

mandi dan kebersihan diri mandi sejak berada di rumah
dilakukan dengan mandiri di sakit tp sudah mengganti
rumah dan biasanya mandi 2 pakaiannya, penampilan bersih,
kali sehari, penampilan
bersih,gigi dan mulut bersih,
kulit lembab,

7 Keamanan dan Pasien beraktivitas tanpa ada Pendengaran pasien cukup,

Keselamatan hambatan dan penglihatan serta penglihatan bagus, tetapi
pendengarannya normal pergerakan ibu terganggu
karena ada nyeri waktu HIS

8` Seksualitas Tidak menstruasi, ada Tidak menstruasi, ada

perubahan respon seksual perubahan respon seksual,
terjadi perubahan alat terjadi perubahan alat
reproduksi reproduksi

9 Intoleransi Pasien menikah dan tinggal Pasien di rumah sakit ditemani

Sosial serumah dengan suami dan oleh suami dan ibunya
anak pertamanya, komunikasi
dengan keluarga dan
masyarakat baik, orang terdekat
pasien adalah suami

H. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 82 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5 0C

Berat Badan : 55 kg

Tinggi Badan : 150 cm

Lila : 29 cm

HEAD TO TOE

Kepala dan rambut

 Kulit kepala bersih, warna rambut hitam, tidak ada ketombe, distribusi merata,
tidak ada rambut rontok, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
Wajah

 Tidak pucat, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema
Mata

 Kelopak mata : Tidak cowong

 Gerakan mata : Gerakan aktif
 Konjungtiva : Konjungtiva bersih berwarna merah muda, tidak
anemis
 Sclera : Berwarna putih, tidak ikterik
Hidung

 Reaksi alergi : Tidak ada

 Sinus : Tidak ada
 Lainnya sebut : Tidak ada nyeri tekan
Mulut dan tenggorokan
  Gigi geligi : Lengkap, tidak ada gigi yang berlubang, terdapat caries
gigi.
 Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
 Bibir : Tidak pucat
 mulut dan lidah : bersih dan tidak terdapat sariawan
Pernafasan

 Jalan nafas : Bersih tidak ada sekret

 Suara nafas : Tidak ada weezing maupun ronchi
Payudara

 Bentuk : Simetris
 Puting susu : Menonjol (+/+)
 Areola : Hiperpigmentasi (+/+)
 Lesi : Tidak ada
 Retraksi : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Pembesaran kelenjar limfe: Tidak ada
 Pengeluaran ASI/kolostrum : (+/+)
Sirkulasi jantung

 Nadi : 82 x/menit
 Irama : Normal
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
Abdomen

 Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi

 Palpasi : Striae (+), linea alba(+)
 Leopod I : TFU 30 cm, teraba bokong di fundus
 Leopod II : punggung kanan
 Leopod III : Kepala sudah masuk PAP
 Leopod IV : Kepala sudah masuk PAP 1/5 bagian
 His : 3 x 10 lamanya 35 detik
 Kandung kemih : Kosong
 Auskultasi : DJJ (+),frekuensi 140x/mnt
 Perkiraan berat janin:3100 qn
Genitourinary / Genetallia

 Pengeluaran pervagiinam : air ketuban dan darah dengan jumlah yang tidak
teratur
 Periksa dalam : Tanggal 26 Desember 2019, jam 20:30 Wita,
diperiksa oleh Bidan, VT Ø 2 cm, eff 50 %, ketuban
(+), teraba kepala ↓ H1, tidak teraba bagian kecil
janin/tali pusat
Ekstermitas (integument/muskuloskeletal)
  Turgor kulit : Lentur dan elastis
 Warna kulit : sawo matang
 Kontraktur ekstermitas : Bagus
 Kesulitan pergerakan : Tidak
 Terpasang infus pada tangan sebelah kiri : D5% drip oxytocin 5 iu

I. Kala persalinan
1. Kala I
Lama persalinan : tgl 26 Desember 2019, jam 20:30 WITA
Lama kala 1 : 8 jam
Pengobatan yang didapat : drip oxytocin ½ amp dalam dextrose 500ml (mulai 8
tpm, dinaikkan 4 tpm tiap 30 menit) dipasang mulai jam 10.30 WITA
2. Kala II
Lama persalinan : tgl : 27 Desember 2019 , jam : 05:00 WITA
Lama kala II : 20 menit
Pengobatan yang didapat : drip oxytocin ½ amp dalam dextrose 500ml (40tpm)
Penyulit : jalan lahir kaku - labia tebal
Cara mengatasi : episiotomy ± 4 cm
Keadaan bayi : menangis dengan spontan
Lahir tanggal : 27 Desember 2019
Jam : 05:15 WITA
Jenis kelamin : laki-laki
Apgar score I : 7
Apgar score II :8
3. Kala III
Bayi lahir : 27 Desember 2019 , jam : 05:15 WITA
TFU sepusat, kontraksi uterus : baik
Lama kala III : 5 menit
Cara kelahiran placenta : spontan pada jam 15:20 wita
Ketiledon : lengkap
Selaput :lengkap
Pendarahan selama persalinan : ± 200cc
Pengobatan yang didapat :injeksi oxytocin 1 amp
4. Kala IV
Keadaan umum : baik
Keadaan vital
TD : 110/70mmHg Nadi : 82x/m
RR : 20x/m suhu : 37,50 C
TFU : dua jari di bawah pusat
Kontraksi uterus : baik
Perdarahan : ya, jumlah : ± 100cc
Perineum : terdapat luka episiotomy yang kemudian di heating secara jelujur.
J. Keadaan bayi
1. BB : 3500 gram
2. PB : 50 cm
3. LK : 33 cm
4. LD : 34 cm
5. LILA : 12 cm
6. Pusat : normal
7. Perawatan tali pusat : menggunakan betadin
8. Anus : berlubang
 9. Suhu : 36,90C
10. Kelaiinan kepala : tidak ada
11. Pengobatan yang didapat : vitamin K, oxytetraciline, vaksin HB0

K. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

(SIGN/SYMPTON)

1. DS : Peningkatan HIS Nyeri akut

- Pasien mengeluh nyeri

perut bagian bawah.

P : His / kontraksi uterus

Q : seperti ditusuk-tusuk

R : perut bagian bawah

menjalar ke pinggang

S : skala 8 (berat)

T : nyeri datang tiba-

tiba, dan kuat.

DO :
- k/u baik
- tampak meringis
menahan sakit
- pasien berkeringat
- dilakukan pemeriksaan
dalam pkl: 20:30
pembukaan 2, mules (+),
pergerakan janin (+),
TFU 30 cm,his (+)3x/10,
DJJ 140 x/menit,
- TD: 110/70 mmHg, N:
82 x/menit, S: 36,5°C,
 RR: 20 x/menit,

2. DS : Penekanan daan iritasi Resiko tinggi

- Pasien mengatakan
pada pada vulva kerusakan integritas
vaginanya terasa sakit vagina dan pola kulit
DO :
- Terlihat penonjolankepala kontraksi
bayi pada vagina ibu
- HIS:(+)3x/10.djj 140
x/menit
- Vt:O 1 cm
- Terlihat tekanan anus dan
fulfa ibu mem buka

3. DS: Penurunan intake Resiko deficit volume

Ibu mengeluh lemas
cairan dan cairan
DO:
- Keluar darah dari jalan pengeluaran darah
lahir setelah pengeluaran
plasenta
- Pendarahan ±200cc
- Intake cairan 100cc

4. DS: Luka episiotomy dan Gangguan rasa

- pasien mengatakan
kala IV nyaman
lemas dan nyeri di
bagian vagina
DO :
- k/u ibu tampak lemas
- TD: 110/70 mmHg, N:
82 x/menit, S: 36,5°C,
RR: 20 x/menit,
- Tampak meringis
- Terdapat luka
episiotomy

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d peningkatan HIS
2. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d Penekanan dan iritasi pada pada
vulva vagina dan pola kontraksi
3. Resiko deficit volue cairan b.d Penurunan intake cairan dan pengeluaran darah
4. Gangguan rasa nyaman b.d Luka episiotomy dan kala IV
M. RENCANAAN KEPERAWATAN

NO.DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF

1 Setelah dilakukan NIC: 1. Mengetahui

1. Monitor tanda-tanda
tindakan keadaan umum
vital
keperawatan selama klien
2. Monitor DJJ dan HIS
2. Mengetahui
kala I, pasien dapat 3. Ajarkan tehnik
keadaan janin an
mengontrol rasa relaksasi
4. Anjurkan makan dan konstraksi ibu
nyeri dengan KH :
3. Mengurangi
- Mengungkapkan minum
5. Atur posisi klien nyeri dan
penurunan nyeri 6. Awasi proses
- Menggunakan memudahkan
emosional pasien
Teknik yang kemajuan
terhadap proses nyeri
tepat untuk persalinan
7. Awasi tanda-tanda
4. Untuk
mempertahanka persalinan lengkap
mendapatkan
n control nyeri 8. Lakukan pemeriksaan
- Istrahat diantara energi pada saat
dalam
konstraksi 9. Persiapkan diri dan persalinan
5. Memberikan rasa
cek perlengkapan
nyaman
partus dan obat-
6. Menilai keadaan
obatan
nyeri
7. Pengetahui
kemajuan dari
proses persalinan
8. Mengetahui
sejauh mana
pembukaan
9. Untuk
kelancaran
partus normal

2 Setelah dilakukan NIC 1. Memudahkan

1. Memberikan
tindakan kemajuan
 keperawatan selama posisi yang tepat persalinan,
2. Mengajarkan ibu
kala II, diharapkan posisi yang tepat
cara megedan
tidak terjadi dengan relaksasi
yang benar
kerusakan integritas jaringan perineal
3. Menganjurkan
kulit dengan KH: mengoptimalkan
pasien untuk
- Tidak adanya
upaya mengejan
mengejan dengan
rupture perineum 2. Untuk
benar
mempercepat
4. Memimpin
proses
persalinan
5. Menolong persalinan
3. Mengejen yang
persalinan sesuai
benar dapat
APN (Asuhan
membantu
Persalinan
mengurangi
Normal)
6. Melakukan adanya robekan
episiotomy bila perineum
4. Untuk
perlu
7. Melakukan posisi kelancaran
stenden persalinan
8. Melahirkan bayi 5. Sesuai
dengan segera procedure
6. Memudahkan
jalan lahir
7. Mengurangi
adanya robekan
perineum
8. Mencegah
gawat dan
aspiksia

3 Setelah dilakukan NIC 1. Oxitocyn

1. Mengelola pemberian
tindakan membantu
oxitosyn
keperawatan selama kontraksi uterus,
2. Melahirkan plasenta
kala III, mempercepat
sesuai manajemen
keseimbangan cairan lepasnya plasenta
aktif kala III
2. Uterus yang
adekuat dengan KH: 3. Memonitor keras
- Pola intake lembek beresiko
lembutnya uterus
pasien adekuat perdarahan
setelah lepasnya
- Tidak ada tanda- 3. Untuk
 tanda dehidrasi plasenta mengetahui
- TTVdalam batas 4. Memonitor kontraksi
keadaan pasien
normal dan TFU 4. Plasenta yang
- Turgor kulit 5. Mengobservasi tidak utuh
elastis keutuhan placenta dan
beresiko
membrane amnion
mengakibatkan
6. Memonitor
perdarahan
kehilangan cairan
5. Monitor tanda
(darah, keringat) dan
dehidrasi lebih
tanda-tanda vital,
dini dapat
inspeksi turgor kulit
menyelamatkan
dan membrane
pasien
mukosa terhadap 6. Cairan lebih
kekeringan cepat diabsorbsi
7. Menganjurkan banyak
melalui lambung
minum selama proses
dibandingkan
persalinan jika tidak
dengan makanan
ada mual dan muntah
padat untuk
mencegah
dehidrasi

4 Setelah dilakukan NIC 1. Memberikan rasa

1. Atur posisi pasien
tindakan nyaman pasien
senyaman mungkin 2. Menilai keadaan
keperawatan selama
2. Observasi perdarahan
kekurangan
kala IV, rasa nyaman
post partum
volume cairan
dapat terpenuhi 3. Heacting luka
3. Memperbaiki
dengan KH: perineum
jaringan
- Menyatakan 4. Observasi tanda-tanda
perineum
nyeri berkurang vital
4. Mengetahui
- Wajah tampak 5. Pasang pempers dan
keadaan umum
rileks bersihkan pasien
- Pasien tenang 6. Bersihkan alat pasien
7. Beri obat oral sesuai 5. Memberikan rasa
adrivice dokter berupa nyaman pasien
anti biotik analgetik dan kebersihan
dan vitamin diri pasien
N. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO.DX TGL/JAM IMPLEMENTASI

1 26 Desember 1. Memonitor tanda-tanda vital

2. Memonitor DJJ dan HIS
2019
3. Mengajarkan tehnik relaksasi
(20:30)
4. Menganjurkan makan dan minum
5. Mengatur posisi klien
6. Mengawasi proses emosional pasien terhadap proses nyeri
7. Mengawasi tanda-tanda persalinan lengkap
8. Melakukan pemeriksaan dalam
9. Mempersiapkan diri dan cek perlengkapan partus dan obat-
obatan

2 27 Desember 1. Memberikan posisi yang tepat

2. Mengajarkan ibu cara megedan yang benar
2019
3. Menganjurkan pasien untuk mengejan dengan benar
(05:00)
4. Memimpin persalinan
5. Menolong persalinan sesuai APN (Asuhan Persalinan
Normal)
6. Melakukan episiotomy bila perlu
7. Melakukan posisi stenden
8. Melahirkan bayi dengan segera

3 27 Desember 1. Mengelola pemberian oxitosyn

2. Melahirkan plasenta sesuai manajemen aktif kala III
2019
3. Memonitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta
(05:15)
4. Memonitor kontraksi dan TFU
5. Mengobservasi keutuhan placenta dan membrane amnion
6. Memonitor kehilangan cairan (darah, keringat) dan tanda-
tanda vital, inspeksi turgor kulit dan membrane mukosa
terhadap kekeringan
7. Menganjurkan banyak minum selama proses persalinan jika
tidak ada mual dan muntah

4 27 Desember 1. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin

2. Mengobservasi perdarahan post partum
2019
3. mengheacting luka perineum
(05:30)
4. Mengobservasi tanda-tanda vitaL
5. Memasang pempers dan bersihkan pasien
6. Membersihkan alat
7. Beri obat oral sesuai adrivice dokter berupa anti biotik
analgetik dan vitamin

O. EVALUASI
NO.DX TANGGAL/JAM EVALUASI

1 26 Desember S: pasien mengatakan tambah sakit perut dan pinggang dan ingin
2019 bab
(05:00) O : tambabhh berkeringat, VT ulang pembukaan lengkap (10cm),
his tambah kuat, DJJ : 156x/menit, eff 100% ket – kep I H 11
untuk depan HB kecil janin /tl pusat
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan (no :3,4,5)

2 27 Desember S : pasien mengatakan sulit mengejan

O : Posisi dorsal recumbent, vulva vagina terbuka, perinium
2019
(05:10) menonjol dan tampak rata
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan (no :1-6)

3 27 Desember S : pasien mengatakan lemas

O :plasenta keluar dengan utuh, wajah pasien penuh keringat,
2019
(05:20) turgor kulit elastis, perdarahan ±100cc
TD : 110/70 mmHg, Nadi : 89x/m, Suhu : 370C, RR : 21x/m
Terpasang infus RL 20 tpm
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

4 27 Desember S : pasien mengatakan nyeri di bagian vagina pasien mengatakan

2019 sudah minum obat pengurang nyeri
(05:30) O : k/u baik vulva odem sedikit, luka heacting pada perinium,
heacting jelujur
TD: 110/70 mmHg, N: 82 x/menit, S: 36,5°C, RR: 20 x/menit
A : masalah belum teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan (no, 1,2,4)