Anda di halaman 1dari 45

PRESENTASI KASUS

KARSINOMA TIROID

Pembimbing:
dr. Enos Hagogoan Siburian, SpB(K)Onk

Disusun oleh:
M. Ilyas Saputera (1112103000082)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
PSPD FKIK UIN SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2016
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT. berkat kemurahan-Nya presentasi
kasus “Karsinoma Tiroid” ini dapat diselesaikan. Presentasi kasus ini dibuat dalam
rangka memperdalam pemahaman masalah tentang onkologi dibagian ilmu bedah.
Pembahasan makalah ini disusun sebagai salah satu tugas dalam pelaksanaan
kepaniteraan klinik bagian Ilmu Bedah RSUP Fatmawati periode 17 Oktober-25
Desember 2016.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Enos Hagogoan Siburian,
SpB(K)Onk selaku pembimbing dalam penyusunan tugas ini serta seluruh pihak yang
telah membantu, termasuk rekan- rekan mahasiswa yang telah memberi banyak masukan
untuk makalah ini sehingga makalah ini dapat terselesaikan dengan baik.
Penulis menyadari bahawa tulisan ini jauh dari sempurna, karena itu sangat
diharapkan kritik dan saran untuk perbaikan makalah ini.

Jakarta, November 2016

1
DAFTAR PUSTAKA

Kata Pengantar …………………………………………………………………... 1


Daftar Pustaka …………………………………………………………………... 2
BAB 1 Pendahuluan...…………………………………………………………… 3
BAB 2 Tinjauan Pustaka ………………………………………………………... 4
BAB 3 Ilustrasi Kasus …………………………………………………………... 30
BAB 4 Analisis Kasus ……………………………………………………...…… 42
Daftar Pustaka …………………………………………………………………... 44

2
BAB 1
PENDAHULUAN

Kanker tiroid merupakan salah satu penyakit keganasan yang cukup sering
ditemukan dan saat ini menempati urutan ke-9 dari insiden kanker di Indonesia.1
American Cancer Society memperkirakan sebanyak 22.500 kasus baru karsinoma tiroid
ditemukan di Amerika Serikat pada tahun 2004.2 Hingga kini insidens karsinoma
tiroid di Indonesia masih belum diketahui, namun data Badan Registrasi Kanker
Indonesia menunjukkan frekuensi relatif sebesar 4,43%.3
Kanker tiroid ini tergolong slow growing tumor dengan perjalanan penyakit
yang lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah. Akan tetapi, sebagian kecil
tumbuh lebih cepat dan sangat ganas dengan prognosis yang fatal. 4 Angka kematian
kanker tiroid hanya 0,4% dari semua kematian akibat kanker, tapi yang menjadi
permasalahan adalah bagaimana mengenal pembesaran kelenjar tiroid (nodul) sebagai
suatu proses keganasan, karena banyak kelainan atau nodul tiroid yang lain tetapi bukan
suatu karsinoma.3
Mengingat banyaknya kasus karsinoma tiroid, maka mengenal dan menegakkan
keganasan tiroid sejak dini melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, maupun
pemeriksaan diagnostik, sehingga tindakan definitif dan jenis operasi yang tepat dapat
ditentukan. Oleh karena itu, presentasi kasus ini dibuat untuk membahas hal tersebut,
diharapkan akan menambah pengetahuan kami selaku dokter dikemudian hari.

3
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan Epidemiologi


Nodul tiroid secara klinis dikenal dengan ditemukannya pembesaran kelenjar
tiroid, ditandai dengan adanya pertumbuhan yang berlebihan dan perubahan struktural
dan atau fungsional pada satu atau beberapa bagian di dalam jaringan tiroid normal.8
Nodul ini amat sering ditemukan pada pasien dan umumnya benigna.
Kanker kelenjar tiroid adalah suatu neoplasma pada kelenjar tiroid yang bersifat
ganas. Kanker tiroid sebenarnya merupakan kasus yang cukup jarang terjadi karena
kebanyakan dari masalah di kelenjar tiroid bersifat jinak. Namun kanker tiroid
merupakan kanker dengan jumlah nomor satu di antara kanker pada sistem metabolik-
endokrin. Di samping itu, prevalensi karsinoma tiroid saat ini meningkat secara linier
dengan bertambahnya usia, pajanan terhadap sinar pengion dan adanya defisiensi
iodium. 1,6
Prevalensi keganasan pada nodul tiroid multipel maupun nodul tunggal tidak
jauh berbeda. Gharib dalam laporannya mendapatkan prevalensi 4,1 % dan 4,7 %
masing-masing untuk nodul tunggal dan nodul multi. 6 Pada orang Asia khususnya
Asia Tenggara insidensinya juga meningkat. Karsinoma tiroid papiler merupakan jenis
histopatologi terbanyak. 9 Data menunjukkan kanker tiroid termasuk dalam 10 besar
kanker terbanyak di Indonesia dan merupakan penyebab kelima kanker pada wanita. 10
Angka kematian (mortality rate) karsinoma tiroid cukup rendah berkisar 0,4
% - 0,5 %.7

2.2 Anatomi
Kelenjar tiroid adalah kelenjar kecil berbentuk kupu-kupu, terletak di leher
tepatnya di bawah adam’s apple atau jakun, yaitu antara fasia koli media dan fasia
prevertebralis dengan banyak pembuluh darah. Kelenjar ini terdiri dari dua lobus yang
berada setinggi tulang vertebra servikal kelima sampai torakalis pertama, serta
bergabung di tengahnya melalui bagian kecil kelenjar, yaitu isthmus. Berat kelenjar
ini sekitar 20 gram, dipengaruhi oleh berat badan dan masukan iodium. Pada
perempuan, kelenjar tiroid membesar saat menstruasi dan kehamilan. 11

4
12
Gambar 1. Anatomi Kelenjar Tiroid.

Kelenjar tiroid terdiri dari dua tipe sel, yaitu sel principal (folikuler tiroid) yang
bertanggung jawab terhadap formasi dari koloid dan sel parafolikuler (sel-C) yang
menghasilkan hormon kalsitonin yang bertanggung jawab terhadap homeostasis
kalsium. 11
Kelenjar tiroid dilapisi oleh fasia viseralis yang membagi lapisan tengah dari
fasia servikal bagian dalam dan melekat secara halus pada tulang laryngeal.
Ligamentum suspensorium anterior dimulai dari bagian superior-medial dari kelenjar
tiroid yang melekat pada krikoid dan kartilago tiroid. 11
Bagian postero-medial dari kelenjar melekat pada samping kartilago krikoid,
cincin trakea pertama dan kedua oleh ligamentum suspensorium posterior
(ligamentum Berry). Melalui cara ini, nervus laryngeal rekuren biasanya menuju
laring melalui ligamentum Berry atau antara ligamen utama dengan sisi lateralnya. 11
Lapisan-lapisan demikian bertanggung jawab pada pergerakan kelenjar tiroid
dan struktur yang berhubungan dengan proses menelan. Pada tiap gerakan menelan,
selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar ke arah kranial. Ciri khas ini
digunakan dalam pemeriksaan fisis untuk menentukan apakah suatu benjolah di leher
berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak. 11

5
Aliran Arteri dan Vena 11
Kelenjar tiroid mendapat asupan dari 4 buah arteri yang utama: (1) arteri
tiroidea superior kanan dan kiri, cabang dari arteri karotis eksterna; (2) arteri tiroidea
inferior kanan dan kiri, cabang dari arteri subklavia.
Sistem vena berasal dari pleksus perifolikuler yang menyatu di permukaan dan
membentuk: (1) vena tiroidea superior yang berjalan bersama arteri; (2) vena tiroidea
media di sisi lateral; (3) vena tiroidea inferior.

Aliran Limfatik 11
Kelenjar tiroid kaya akan peredaran limfatik. Drainase sistem limfatik penting
untuk dipahami karena berkaitan dengan pembedahan karsinoma tiroid. Di samping
itu, kelenjar getah bening dari kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan
pleksus trakealis, serta terdapat nodus paratrakea, trakeoesofageal, dan mediastinal di
posisi anterior maupun superior. Terdapat nodus jugular pada posisi atas tengah dan
bawah. Nodus retrofaringeal dan esofageal berada pada posisi lateral. Selain itu,
nodus servikal yang terletak pada segitiga posterior dan nodus limfatik pada segitiga
submaksilaris berkaitan dengan proses metastasis karsinoma tiroid.

Sistem Persarafan 11
Kelenjar tiroid mendapat
persarafan dari cabang nervus vagus,
yaitu nervus laringeus superior dan
inferior (nervus laringeus rekuren).
Nervus rekuren dan cabang nervus
laringeus superior tersebut
mempersarafi laring dengan pita suara
(plica vocalis). Nervus rekuren berada
pada bagian dorsal tiroid sebelum
memasuki laring serta terletak pada
12
kedua sisi. Fungsi motorik nervus ini Gambar 2. Persarafan Kelenjar Tiroid.

adalah mengabduksi pita suara dari garis tengah. Kerusakannya menyebabkan


kelumpuhan pita suara. Apabila kerusakan terjadi pada kedua sisi, terjadi hilangnya
suara dan obstruksi saluran udara sehingga dibutuhkan tindakan intubasi dan
trakeostomi.

6
2.3 Fisiologi 8
Tiroid terdiri dari folikel, umumnya sferis, yang dilapisi epitel kolumnar sampai
kuboid rendah dan berisi koloid yang banyak mengandung tiroglobulin. Kelenjar ini
termasuk bagian tubuh yang sensitif dan dapat bereaksi terhadap berbagai rangsang.
Fungsi tiroid dipengaruhi oleh hipofisis. Jika
TSH dikeluarkan hipofisis anterior, maka sel epitel
folikel tiroid akan meminositosis koloid sehingga
mengubah tiroglobulin menjadi tiroksin (T4) dan
triiodotironin (T3) dalam jumlah yang lebih sedikit.
Tiroksin dan triiodotironin disimpan dalam folikel
tiroid sebagai tiroglobulin yang dalam kondisi
fisiologis tidak termasuk dalam sirkulasi darah.
Kemudian T4 dan T3 dibebaskan ke dalam
sirkulasi sistemik dan berikatan dengan protein
8
Gambar 3. Fisiologi Kelenjar Tiroid.
plasma secara reversibel untuk dibawa ke jaringan
perifer. T3 dan T4 yang bebas akan berinteraksi dengan reseptor intrasel dan
akhirnya mengakibatkan metabolisme karbohidrat dan lemak meningkat. Selain itu
akan merangsang sintesis protein pada berbagai tipe sel. Akibat akhir proses ini
adalah meningkatkan laju metabolik dasar.
Kelenjar tiroid juga mengandung sel parafolikel yang menghasilkan hormon
kalsitonin. Kalsitonin adalah polipeptia yang mengatur metabolism kalsium, dapat
meningkatkan penyerapan kalsium di tulang serta menghambat resorpsi tulang oleh
osteoklas. 11

2.4 Etiologi
Seperti penyakit kanker lainnya, belum diketahui penyebab jelas kanker tiroid.
Akan tetapi, terdapat beberapa faktor yang diketahui menyebabkan pembesaran
kelenjar tiroid, baik secara difus maupun nodular : 7
 Kekurangan intake iodium
 Diskarsionegenesis yang merupakan faktor genetik
 Penyakit autoimun
 Penyinaran sinar pengion

7
Secara klinis, khusus untuk karsinoma tiroid, berbagai hipotesis muncul tentang etiologi
karsinoma tiroid, yang menggambarkan bahwa sebenarnya etiologi yang pasti belum
diketahui, seperti berbagai keganasan yang lain yang juga yang belum diketahui
penyebabnya. 7
Terdapat beberapa faktor risiko yang dianggap memiliki risiko terhadap
terjadinya keganasan tiroid yaitu : 13
a. Usia
Secara umum, kanker tiroid terjadi pada usia antara 20 hingga 60 tahun. Faktor risiko ini
berkaitan dengan jenis histopatologi yang ditemukan. Pada anak berusia kurang dari 20
tahun dengan nodul tiroid, risiko keganasan didapatkan 2x lipat lebih besar daripada
kelompok dewasa.
b. Jenis Kelamin
Perbandingan terjadinya karsinoma tiroid pada perempuan dan laki-laki ialah 1:3
c. Ras
d. Genetik
e. Riwayat penyakit dalam keluarga
f. Diet
Masyarakat yang tinggal pada daerah endemik goiter memiliki risiko karsinoma tiroid
lebih tinggi, khususnya pada jenis papiler dan folikuler.
g. Riwayat radiasi
Dampak ionisasi pada radiasi merupakan satu-satunya faktor risiko yang terbukti
berperan pada keganasan tiroid.
h. Kelainan tiroid sebelumnya

13
Gambar 5. Faktor yang Meningkatkan Risiko Keganasan.

8
2.5 Patofisiologi
Walaupun terdapat berbagai macam faktor risiko pada keganasan tiroid,
mekanisme pasti proses onkogenesis tiroid dan hubungan antara gambaran nodul
tiroid pada ultrasonografi serta karakteristik biologisnya masih belum diketahui.
Diantara faktor yang menyebabkan kar

Hipotiroid
Hipotiroid diketahui sebagai stimulus pertumbuhan kelenjar tiroid. Pada
kelainan ini, sintesis dan produksi hormon tiroid serta proliferasi sel-sel folikular
dimediasi oleh sekresi TSH. Pengikatan TSH dengan reseptornya menyebabkan
terjadinya produksi cAMP. Kadar cAMP yang tinggi akan mengaktivasi protein
kinase A yang dependen pada cAMP, kemudian memfosforilasi substratnya. Salah
satu substrat tersebut merupakan faktor CREB yang dapat mengaktifkan transkripsi gen,
proses yang bertanggung jawab pada proliferasi sel-sel tiroid. Kaskade ini memiliki
peran pada pertumbuhan tumor dalam kelainan hipotiroid dan juga kanker
tiroid jenis well-differentiated. 14
Pemberian terapi levotiroksin, berfungsi untuk mensupresi kadar TSH, yang
diberikan pada pasien pascatiroidektomi pada jenis karsinoma tiroid differentiated
menunjukkan hasil yang bermakna. 14 Beberapa studi juga menunjukkan bahwa risiko
16
keganasan nodul tiroid berbanding lurus dengan peningkatan kadar TSH.
Sedangkan pada penderita dengan kadar TSH dipertahankan <0,4 mIU/l memberikan
risiko keganasan tiroid yang lebih rendah. 14

9
Perubahan Molekular
Perubahan utama yang berperan pada onkogenesis tiroid adalah mutasi BRAF
dan RAS, serta rearrangement pada RET-PTC dan PAX8/PPAR-gamma.
Seperti tampak pada Gambar 6,
gen BRAF terlibat pada jalur
pensinyalan RAS/RAF/MEK.
Normalnya BRAF kinase yang
diaktifkan oleh ikatan dengan protein
RAS akan menstimulasi terjadi proses
kaskade sehingga terjadi pertumbuhan
dan proliferasi sel. Mutasi gen tersebut
mengakibatkan aktivitas fosforilasi yang
14
Gambar 6. Jalur Sinyal RAS/RAF/MAP. permanen pada protein BRAF, tidak
bergantung lagi pada ikatan dengan protein RAS. Pada studi yang dilakukan terhadap
115 penderita kanker tiroid papiler, ditemukan mutasi gen BRAF pada 72 kasus
(63%).14
RET, proto-onkogen yang terletak pada kromosom 10, mengkode reseptor
membrane melalui aktivitas tirosin kinase. Setelah terjadi pengikatan dengan
ligannya, gen ini mengaktivasi jalur RAS/BRAF/MEK.
Mutasi lain yang umumnya ditemukan adalah mutasi aktif pada gen RAS.
Selain pada keganasan tiroid, mutasi ini juga didapatkan pada adenoma folikuler
jinak. 14 Meski demikian, mutasi RAS dikaitkan dengan peningkatan risiko terjadinya
karsinoma tiroid folikuler.

Gambar 7. Hipotesis karsinogenesis pada tipe karsinoma tiroid yang berbeda. Mutasi RAS + : terdapat
mutasi onkogen RAS, mutasi RAS: tidak terdapat mutasi onkogen RAS, RET/PTC: gambaran
rearrangement RET/PTC, BRAF: gambaran mutasi onkogen BRAF, p53: gambaran mutasi tumor
14
supresor gen p53.

10
Penyakit Autoimun Tiroid
Korelasi antara tiroiditis Hashimoto (HT) dan karsinoma tiroid papiler (PTC)
masih menjadi perdebatan. Beberapa ahli bahkan menyebutkan bahwa HT merupakan
faktor risiko perkembangan PTC. Lebih lanjut lagi, baik HT maupun PTC menunjukkan
epidemiologi dan gambaran molekular yang hampir serupa, yaitu: riwayat paparan
radiasi, peningkatan insiden pada perempuan, tinggal pada area dengan konsumsi tinggi
iodium. 14
Studi meta-analisis menunjukkan bahwa berdasarkan gambaran histologis,
terdapat hubungan yang signifikan antara HT dan PTC. Sebanyak 23,2% dari total
pasien dengan PTC menunjukkan gambaran HT. 14

Kehamilan
Prevalensi nodul tiroid pada kehamilan dilaporkan sebesar 9-12%. Sekitar 12-
15% nodul tersebut dicurigai ganas dan kemungkinan merupakan tipe karsinoma
22
papiler. Sebanyak 10% dari kanker tiroid terjadi pada usia reproduktif dan
terdiagnosis saat kehamilan atau beberapa saat setelah persalinan. 23 Diagnosis kanker
tiroid yang ditemukan selama kehamilan diketahui memiliki prognosis buruk
dibandingkan yang ditemukan pada masa non-gravid. 14
Mekanisme perkembangan keganasan tiroid pada masa kehamilan ini masih
belum dapat dijelaskan. Kemungkinan yang paling sering disebutkan ialah kaitannya
dengan human chorionic gonadotropin (hCG) dan stimulasi estrogen, peningkatan
vaskularisasi, serta penurunan sistem imun terhadap kanker. 14

Gambar 8. Faktor utama yang mempengaruhi onkogenesis dan progresi tumor pada kelenjar tiroid
14
selama masa kehamilan.

11
Hormon hCG tidak hanya memiliki struktur yang sama dengan molekul TSH,
tetapi juga memiliki reseptor yang identik. Saat kadar hCG mencapai puncaknya,
13
kadar TSH serum akan menurun drastis. Hormon hCG ini merupakan stimulus
poten terhadap pertumbuhan kelenjar tiroid pada trimester pertama kehamilan. Oleh
karena itu, pada sel-sel folikular yang rentan, stimulus hCG yang berlebihan
menyebabkan penyisipan terhadap pertumbuhan sel kanker dengan cepat. 14
Estrogen, beserta reseptornya, berperan pada onkogenesis tiroid, pemrograman
ulang, serta pertumbuhan. 26 Efek tidak langsung estrogen ialah peningkatan thyroxine
binding globulin (TBG) sedangkan efek langsung terhadap sinyal selular dimediasi oleh
pengikatan estradiol (E2) pada reseptor estrogen intraselular (ESR1 dan ESR2) serta
menginisiasi transkripsi pada gen target. Pensinyalan yang berlangsung cepat, seperti
aktivasi kinase dan fosfatase dan peningkatan influx ion melewati membran ditemukan
pada karsinoma tiroid folikular. 27 Selain itu, proliferasi dan pertumbuhan sel kanker
tiroid dipromosikan oleh agonis reseptor ER, berbeda dengan ER yang memicu
terjadinya apoptosis dan fungsi supresi. Dengan demikian, ER dan ER tentu
memiliki peran penting pada patofisiologi kanker tiroid, seperti pada kanker payudara.
13

Peningkatan vaskularisasi parenkim tiroid, dapat dilihat melalui USG Doppler,


merupakan gambaran khas yang ditemukan saat kehamilan. Hal ini dimediasi oleh
stimulasi hCG dan VEGF. Selanjutnya, hal ini memfasilitasi terjadinya angioinvasi
sel kanker dan berkontribusi terhadap prognosis buruk dari keganasan tiroid pada
kehamilan ini. 14
Beberapa perubahan sistem imun yang berkaitan dengan perkembangan dan
progresi keganasan tiroid ditemukan pada kehamilan. Hal tersebut mencakup tolerans
imun terhadap janin sebagai semi-allograft, perubahan TH-1 menjadi TH-2, efek
imunosupresif dari progesterone, serta efek tolerogenik dari sel T-regulator. Sel TH-2
dan T-regulator merupakan mediator penting pada toleransi dalam kehamilan dan
kanker. 14

2.6 Klasifikasi
2.6.1 Karsinoma Tiroid Papiler
Karsinoma papiler (PTC) merupakan tipe yang paling banyak ditemukan,
sekitar 80% dari seluruh kasus kanker tiroid. 14 Sekitar 70% tipe ini ditemukan pada
perempuan usia reproduktif. Angka 10-years survival rate sebesar 98%.13

12
Umumnya tumor ini tumbuh lambat, biasanya terdapat pada usia kurang dari 40
tahun dan jarang ditemukan pada anak-anak. Tumor papiler termasuk golongan yang
berdiferensiasi baik, multisentris sebanyak 85% kasus dan didapatkan berbagai varian
yang dapat juga menentukan prognosis.
Gambaran makroskopik tumor papiler berupa massa keras, berwarna putih
keabuan, multifokal (20%), encapsulated (10%), atau infiltrative disertai fibrosis,
kista dengan pertumbuhan papiler di dalamnya dan kalsifikasi. Jenis ini merupakan
tumor tidak bersimpai dengan struktur papiler dan folikulernya ditandai oleh inti yang
overlapping, ground-glass appearance dengan celah longitudinal dan invaginasi
sitoplasma ke dalam inti. Sebanyak 20-80% pasien tumornya bersifat multisentrik, dan
sekitar sepertiganya bilateral di kedua lobus tiroid. Penyebaran terutama melalui
kelenjar getah bening yang diawali ke KGB regional, dapat juga bermetastasis jauh
ke paru-paru atau tulang. Biasanya terdapat multisentris atau bilateral, tumor primer
atau rekurens dapat menginfiltrasi trakea atau esofagus hingga menimbulkan
gejala obstruksi4

2.6.2 Karsinoma Tiroid Folikular


Tipe ini ditemukan sekitar 5-10% dari seluruh kasus kanker tiroid dan lebih
sering ditemukan di daerah yang kekurangan iodium. Dengan pemakaian garam iodium
di daerah endemik, insiden keganasan ini menurun. Perbandingan perempuan dengan
laki-laki adalah 2:1. Tumor ini juga lebih banyak pada usia di atas 40 tahun.
Gambarannya lebih sering unilateral dari pada bilateral.5

Histopatologi memperlihatkan struktur kelenjar. Ditandai oleh diferensiasi


folikuler tanpa perubahan inti seperti pada tipe papiler. Adanya invasi ke kapsul dan
pembuluh darah merupakan pembeda tipe karsinoma ini dari adenomafolikuler. Dua
bentuk karsinoma ini ialah minimally invasive dan widely invasive carcinoma. Jenis
ini kurang menunjukkan multisentrisitas dan
penyebaran ke kelenjar getah bening regional. 4 Penyebaran terutama melalui
sistem vaskular (hematogen), metastasis jauh ke tulang, alat-alat visseral (hati dan paru-
paru) dan kulit. Lesi metastasis sering berpulsasi karena vaskularisasinya. Kemungkinan
untuk mengalami transformasi menjadi karsinoma tiroid anaplastik dua kali lebih
besar dari tipe karsinoma tiroid papiler. 13
Diagnosis keganasan jenis folikular didasarkan pada ada tidaknya invasi

13
sel tumor ke kapsul tiroid atau pembuluh darah sedangkan gambaran morfologi sel
tidak ada yang khas. Ada 3 macam invasi sel yaitu : 13
1. Invasi minimal (encapsulated ); invasi hanya pada kapsul.
2. Invasi moderate; ditemukan angioinvasif
3. Invasi luas; invasi pada kapsul dan pembuluh darah.

2.6.3 Karsinoma Tiroid Meduler


Jenis yang sering terjadi pada usia 50-60 tahun ini ditemukan pada 5-10% dari
seluruh kasus kanker tiroid. Tipe ini jarang ditemui dan kebanyakan berkelompok dalam
keluarga. Tipe ini sering didapatkan bersama dengan penyakit hormonal lainnya seperti
adenoma paratiroid dan feokromositoma. Karsinoma tiroid meduler ini bersifat herediter
(20%) dan sporadik (80%).4 Tipe herediter biasanya bilateral, namun untuk sporadik
umumnya unilateral. Angka
5-years survival rate sekitar 86%. 5
Tumor meduler berasal dari sel C (Amine Precursor Up take and Decarboxylation
cell) atau parafolikular yang terletak pada bagian atas dan tengah lobus tiroid, banyak
mengandung amiloid, yang merupakan sifat khasnya. 4
Di samping itu, tumor ini mengeluarkan kalsitonin yang dapat diukur dengan
radioimmunoassay yang dapat digunakan untuk follow up atau screening, bahkan
sebelum benjolan dapat diraba oleh pasien atau dokter. Diagnosis dini pada tipe ini sangat
mempengaruhi prognosis penderita.

2.6.4. Karsinoma Tiroid Anaplastik

Tipe ini didapatkan pada 5-10% dari seluruh kasus kanker tiroid.4 Meskipun
jarang ditemui, tumor ini amat ganas. Perjalanan penyakit ini cepat dan biasanya fatal.
Dalam beberapa minggu atau bulan, penderita menunjukkan keluhan akibat penekanan
dan invasi karsinoma berupa gejala obstruksi pernafasan atau obstruksi esofagus.
Keadaan pasien cepat menurun dan tumor cepat mengadakan metastasis.4

Tipe ini secara histopatologi terdiri dari anaplastik spindle cell, giant cell dan small
cell. Sel ini bervariasi dalam ukuran, bentuk dan inti. Banyak ditemukan mitosis.
Penyebaran melalui sistem getah bening dan bermetastasis jauh. Karsinoma jenis
folikuler maupun papiler dapat berkembang menjadi jenis ini. 4

14
2.7 Diagnosis
Penegakan diagnosis karsinoma tiroid dapat dilakukan melalui beberapa
pemeriksaan yang akan dijelaskan berikut ini.
2.7.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis 6
Melalui anamnesis, kecurigaan adanya keganasan pada penderita nodul tiroid
apabila ditemukan beberapa hal berikut :
 Usia dan jenis kelamin : apabila nodul tiroid terjadi pada usia < 20 tahun atau
> 50 tahun
 Riwayat radiasi daerah leher dan kepala : risiko keganasan tiroid sekitar 33-
37%
 Kecepatan tumbuh tumor : nodul ganas membesar dalam waktu cepat sedangkan
nodul jinak biasanya membesar dengan lambat
 Riwayat gangguan mekanik pada leher : keluhan gangguan menelan, rasa sesak,
perubahan suara, disfagia
 Riwayat penyakit dalam keluarga

Saat melakukan pemeriksaan fisis, melalui palpasi beberapa hal yang perlu dinilai:
 Kelenjar tiroid akan ikut bergerak ke atas saat penderita diminta menelan;
 Nodul bisa soliter atau multipel dengan konsistensi keras dan tidak bisa
digerakkan dari dasarnya. Umumnya keganasan terdapat pada nodul soliter,
sedangkan pada multipel biasanya terdapat pada salah satu nodul yang lebih
menonjol dan lebih keras dari pada lainnya;
 Bila kelenjar besar sekali namun tidak tampak gejala sesak napas, ada tidaknya
penekanan pada trakea dapat dinilai dengan cara menekan lobus lateral kelenjar
sehingga timbul stridor;
 Ada tidaknya nyeri. Nodul tidak nyeri, apabila multipel dan dapat digerakkan
biasanya merupakan struma difus atau hiperplasia tiroid. Apabila nodul multipel
tidak nyeri tetapi tidak mudah digerakkan, dapat dicurigai keganasan;
 Ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap;
 Ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, klavikula, dan sternum, serta tempat
terjadinya metastasis (paru, ginjal, hepar, otak).
Pada pemeriksaan fisis, biasanya tidak dijumpai tanda-tanda khas kanker tiroid,
kecuali bila telah dijumpai adanya infiltrasi jaringan sekitar dan adanya pembesaran
15
kelenjar getah bening ipsilateral menyertai pembesaran tiroid. Studi yang pernah
dilakukan di Indonesia terhadap 149 kasus karsinoma tiroid dari 477 penderita nodul
tiroid menunjukkan ketepatan diagnosis pemeriksaan klinis sebesar 82%, dengan tanda-
tanda fisik seperti batas nodul tidak tegas, pembesaran KGB regional, nodul konsistensi
keras, nodul di isthmus dan permukaan berbenjol-benjol.

Tabel 2. Pemeriksaan klinis Mencurigakan Keganasan Tiroid. 6


Sangat Curiga Kecurigaan Menengah

- Nodul padat keras - Nodul > 4cm dan sebagian


dengan gambaran kistik pada USG

- Nodul cepat membesar - Usia < 20 tahun > 50 tahun


- Nodul terfiksasi jaringan - Laki-laki dengan nodul soliter
sekitarnya - Riwayat radiasi leher
- Paralise pita suara
- Pembesaran KGB regional
- Metastase tulang atau paru
- Riwayat keluarga dengan
neoplasma endokrin multiple

2.7.2 Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan spesifik untuk mendiagnosis keganasan tiroid, kecuali
pada jenis meduler di mana kadar kalsitonin dapat digunakan untuk diagnostik dan
follow-up.
Pertama-tama, tentukan dahulu status fungsi nodul tiroid dengan pemeriksaan TSH
dan free T4 (FT4) sehingga dapat diidentifikasi adanya hipertiroidisme.4 Pada keganasan
tiroid, umumnya fungsi tiroid normal. Namun perlu diingat, bahwa hasil normal belum
tentu menghilangkan kemungkinan keganasan.
Selain itu, pemeriksaan kadar tiroglobulin cukup sensitif pada keganasan tiroid.
Pemeriksaan ini umumnya bermanfaat untuk monitor rekurensi pascaterapi. Akan tetapi,
tiroglobulin tidak dapat memonitor tipe anaplastik dan meduler karena jenis tersebut
tidak mensekresi tiroglobulin. Kadar tiroglobulin normalnya 1,5-3,0 ng/ml. Peningkatan
kadar tiroglobulin (mencapai > 400 ng/ml) pasca total tiroidektomi menunjukkan
16
kecurigaan rekurensi atau metastasis dan perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
Sayangnya, pemeriksaan ini tidak spesifik karena dapat pula ditemukan pada nodul
tiroid jinak seperti penyakit Grave’s, adenoma tiroid, dan tiroiditis. American Thyroid
Association tidak menyarankan pemeriksaan rutin tiroglobulin preoperative pada
pasien dengan karsinoma tiroid differentiated (DTC) namun dapat digunakan sebagai
indicator rekurensi atau metastasis seperti disebutkan di atas. 4

2.7.3 Ultrasonografi
Ultrasonografi banyak digunakan sebagai pilihan pertama untuk evaluasi sebuah
nodul. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi nodul dengan ukuran 2-3 mm dan mempunyai
akurasi yang tinggi menentukan nodul kistik dan padat, menentukan jumlah nodul, letak
nodul, pembesaran kelenjar getah bening dan dapat pula digunakan menilai
respon pengobatan terapi supresif serta pengarah biopsi, Dalam menentukan nodul
jinak dan ganas tidak dijumpai tanda yang khas, namun pemeriksaan ini dapat
memberikan sugestif nodul jinak dan ganas seperti pada tabel berikut.

Sensitivitas pada neoplasma nonfolikuler 86,5% sedangkan tipe folikuler hanya


18,2% serta spesifisitas masing-masing 92,3% dan 88,7%. Secara keseluruhan, nilai
sensitivitas sebesar 81,8% dan spesifisitas 90,6%.43

17
Gambar 9. Komposisi nodul tiroid berupa nodul solid, kistik, dan kombinasi keduanya.

2.7.4 Scanning tiroid / sidik tiroid 4


Prinsip pemeriksaan ini adalah persentase uptake dan distribusi iodium
radioaktif J131dalam kelenjar tiroid. Yang dapat dilihat dari pemeriksaan ini adalah
besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar. Uptake iodium
dapat diukur dalam waktu 3, 12, 24 dan 4 jam. Uptake normal dalam 24 jam adalah 15-
40%. Dari uptake ini diketahui fungsi tiroid apakah hiportiroid, eutiroid atau hipetiroid.
Pemeriksaan ini tidak dapat digunakan untuk membedakan jinak atau ganas secara
pasti.

Gambaran Sidik tiroid

Scanning tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop, yaitu
iodium radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). Isotop 123-I lebih
banyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m-Tc lebih digunakan
untuk evaluasi anatominya. Dari distribusi iodium dapat diketahui sifat tonjolan tersebut
tersebut dan membandingkannya dengan jaringan sekitar.
Hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk:
1. Nodul dingin bila penangkapan iodium nihil atau kurang dibandingkan dengan
sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.
2. Nodul panas bila penangkapan iodium lebih banyak dari pada sekitarnya.
Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebihan.
18
3. Nodul hangat bila penangkapan iodium sama dengan sekitarnya. Hal ini berarti
fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.
Keganasan biasanya terekam sebagai nodul dingin soliter. Nodul hangat biasanya
bukan keganasan. Apabila dijumpai nodul yang panas ini hampir pasti bukan
suatu keganasan.

2.7.5 Biopsi Aspirasi Jarum Halus (FNAB)

Pemeriksaan FNAB merupakan prosedur diagnostik yang memiliki beberapa


keunggulan dibandingkan modalitas diagnostik lainnya, antara lain sederhana, cepat,
cost-effective, aman dan mempunyai akurasi yang tinggi bila dilakukan oleh ahli patologi
yang berpengalaman. Oleh karena itu, biopsi jarum halus ini lebih banyak digunakan
sebagai alat diagnostik inisial pada pasien dengan nodul tiroid apabila dibandingkan
dengan scanning radionuklid atau ultrasonografi. 4 FNAB digunakan terutama pada
pemeriksaan preoperatif nodul tiroid dan memberikan hasil memuaskan.4 Oleh karena
itu, FNAB direkomendasikan pada seluruh institusi sebagai prosedur pemeriksaan pada
nodul tiroid. 4
Pemeriksaan ini direkomendasikan pada nodul tiroid dengan ciri-ciri sebagai berikut:

a. Diameter lebih dari 1 cm dengan konsistensi solid dan hipoekoik pada


pemeriksaan ultrasonografi
b. Nodul yang pertumbuhannya sugestif ekstrakapsular atau metastasis ke kelenjar
limfe servikal
c. Pasien nodul tiroid dengan riwayat radiasi leher pada masa kanak- kanak atau
remaja
d. Riwayat pembedahan kanker tiroid
e. Peningkatan kadar kalsitonin tanpa adanya penyebab yang bermakna
f. Diameter kurang dari 10 mm atau jumlah lebih dari 2 nodul dengan sugestif
ganas
Studi yang telah dilakukan menggunakan FNAB memberikan nilai sensitivitas
98%, spesifisitas 70%, nilai prediktif positif (PPV) 91%, nilai prediktif negatif (NPV)
93%, dan akurasi diagnosis 91%. 4 Karena umumnya penyebab utama false negative pada
diagnosis sitologi biopsi jarum halus ialah sampling error, saat ini dilakukan beberapa
cara untuk mengoptimalkan hasil pemeriksaan, salah satunya dengan ultrasonografi
guided. 13
19
2.7.6 Potong Beku (VC)
Potong beku merupakan pemeriksaan yang paling banyak digunakan pada
pembedahan tiroid untuk determinasi lesi tiroid. Potong beku intraoperatif dilakukan ahli
bedah untuk mengonfirmasi diagnosis sitologi dari biopsi jarum halus yang telah
dilakukan sebelumnya. Pemeriksaan ini secara umum digunakan untuk diagnosis
secara cepat, serta evaluasi ekstensi dan batas tumor. 13

Dalam proses pembedahan, setelah nodul atau lobus tiroid diangkat, sebagian kecil
jaringan disiapkan untuk pemeriksaan potong beku dan diinterpretasi intraoperatif oleh
ahli patologi, dimana dibutuhkan waktu cukup panjang untuk menunggu hasil.
Keunggulan potong beku ini antara lain kita mendapatkan jaringan dalam jumlah
yang cukup dan dapat
dilakukan identifikasi jaringan. 13
Meskipun demikian, potong beku dinilai menghabiskan waktu, memerlukan biaya
14
mahal, serta membutuhkan peralatan khusus untuk pelaksanaannya. Alat yang
digunakan ialah cryostats berupa wadah tertutup yang berisi bar-plate untuk
jaringan yang dibekukan dan mikrotom yang dapat dimanipulasi dari luar cryostats.
14
Pemeriksaan ini juga sulit dalam menentukan adenoma folikuler atau karsinoma
folikuler seperti halnya pemeriksaan bajah, oleh karena tidak dapat memberikan
informasi invasi pembuluh darah atau invasi kapsul. 6

2.7.7 Histopatologi
Diagnosis pasti dari kanker tiroid dilakukan dengan biopsi, di mana sel-sel dari
area pembesaran tiroid diambil kemudian diperiksa di bawah mikroskop. 2 Pemeriksaan
biopsi histopatologi pada tiroid dapat berupa lobektomi atau ismulobektomi atau
biopsi insisi pada tumor yang non resektabel. Pemeriksaan ini merupakan gold
standard atau standar baku emas dalam menentukan jenis nodul tiroid. Pemeriksaan
bersifat invasif karena mengambil sebagian atau seluruh tiroid untuk kemudian diperiksa
menggunakan mikroskop oleh ahli sitologi. Hasil pemeriksaan tersebut memperlihatkan
jenis nodul jinak atau ganas.
Tehnik ini lebih unggul dibandingkan pemeriksaan lainnya karena dapat
diperoleh sampel jaringan yang banyak dan luas sehingga hasilnya lebih sensitif dan
spesifik. Dengan pemeriksaan histopatologi ini pun jenis karsinoma folikuler dapat
dibedakan dari adenoma folikuler dengan adanya invasi tumor atau invasi vaskuler.
20
Akan tetapi, kelemahan teknik ini terletak pada proses yang rumit dan biaya yang
lebih besar untuk pemeriksaannya. 12 Selain itu, pemeriksaan ini sulit dilakukan tanpa
tenaga ahli, memerlukan anestesi lokal dan tehnik pengerjaan steril, waktu yang lama
dalam pemrosesan, serta komplikasi yang lebih berat (misalnya perdarahan dan cedera
nervus laringeal). 12

2.8 Penatalaksanaan
2.8.1 Operatif
Pembedahan nodul tiroid dapat dibedakan berdasarkan indikasinya: diagnostik
atau terapeutik. Algoritme penanganan pembedahan pada nodul tiroid dapat dilihat
pada bagan di bawah ini.
Bedah diagnostik berupa biopsi insisi atau eksisi, sedangkan terapeutik bersifat
ablatif. Beberapa pembedahan terapeutik yaitu:
a. Total tiroidektomi
Pengangkatan seluruh lobus tiroid beserta KGB sekitar.

b. Subtotal tiroidektomi
Pengangkatan sebagian besar lobus kanan dan lobus kiri dari jaringan tiroid
dengan menyisakan masing-masing kapsul posterior kurang lebih 3 gram yang berlokasi
di bagian posterior dari kedua lobus dimana dekat dengan nervus rekurens dan glandula
paratiroid.
c. Near total tiroidektomi (NTT)
Pengangkatan hampir seluruh jaringan kelenjar tiroid dengan meninggalkan
sebagian kecil jaringan. Teknik NTT dapat dilakukan untuk mengurangi resiko
kerusakan nervus laringeal rekuren atau glandula paratiroid.
d. Total lobektomi
Pengangkatan satu lobus tiroid.
e. Subtotal lobektomi
Pengangkatan sebagian besar lobus kanan atau kiri dengan menyisakan
kapsul posterior kurang lebih 3 gram.
f.Ismolobektomi
Pengangkatan satu atau dua lobus tiroid dengan isthmus.
g. Radical neck dissection (RND)
Pengangkatan seluruh tumor ganas dan KGB sekitar dari level 1 – 5 serta
jaringan limfoid di daerah leher sisi yang bersangkutan dengan batas- batas:

21
 Batas atas: margo inferior mandibula
 Batas belakang: M. Trapezius
 Batas bawah: antara Clavicula dengan midline sternum
 Batas Medial: garis tengah leher
 Dasar: M. Scalenus
Pengangkatan juga menyertakan nervus asesorius, vena jugularis interna atau
eksterna, M. Sternokleidomastoideus, dan M. Omohyoideus, kelenjar ludah
submandibularis, dan parotis.
Batasan level:
o Level 1 : Submandibularis dan Submentalis
o Level 2 : Upper Jugularis
o Level 3 : Mid Jugularis
o Level 4 : Lower Jugularis
o Level 5 : Post triangle

Radical Neck Dissection adalah suatu teknik operasi pembedahan yang digunakan untuk
mengobati kanker di daerah kepala dan leher. Operasi pembedahan ini tidak boleh
dilakukan jika kanker telah menyebar ke luar daerah kepala dan leher. Tujuan operasi
ini adalah mengangkat kanker sebanyak- banyaknya. Dalam mengeluarkan kanker,
banyak limfatik sistem, arteri, maupun vena yang juga ikut diangkat. Terdapat beberapa
bentuk dari RND ini:

1. RND modiifikasi 1: dengan mempertahankan N. Asesorius;


2. RND modiifikasi 2: dengan mempertahankan N. Asesorius dan V. Jugularis
Interna;
3. RND modiifikasi 3: dengan mempertahankan N. Asesorius V. Jugularis
interna, dan M. Sternokleidomastoideus

Hasil dari operasi ini bergantung pada kondisi kanker, jenis metastasis dan kualitas
operasi. Kebanyakan kanker leher bisa diobati dengan Radical Neck Surgery, walaupun
angka keberhasilan jangka panjang masih belum pasti. Pasien dengan bilateral
metastasis atau multipel metastasis mempunyai survival rate yang lebih pendek.

22
12
Gambar 16. Operasi Radical Neck Dissection pada Kanker Tiroid.

4
Gambar 12. Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid.

23
4
Gambar 13. Bagan Penatalaksanaan Alternatif Nodul Tiroid.

Gambar 14. Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional.

h. Minimally-invasive endoscopic thyroidectomy


Pemakaian endoskopi pada operasi tiroidektomi mulai berkembang
beberapa tahun terakhir. Teknik ini memiliki prinsip yang sama dengan
open procedure tiroidektomi namun menggunakan insisi yang kecil. Di
samping itu, teknik ini unggul dalam segi kosmetik karena luka operasi kecil,
nyeri pascaoperasi minimal, dan perawatan di rumah sakit lebih singkat.
Kasus-kasus yang dapat menggunakan teknik ini :
 Pasien dengan adenoma folikular
24
 Karsinoma Papiler low risk dengan pembesaran <10mm
 Karsinoma Thyroid yang berdiferensiasi baik

12
Gambar 17. Teknik minimally-invasive endoscopic thyroidectomy.

Prinsip-Prinsip Pembedahan Karsinoma Tiroid


Para ahli merekomendasikan total tiroidektomi pada karsinoma papiler dan
folikuler dengan ukuran >1 cm, yang terdiagnosis preoperatif. Pilihan tersebut didasari
oleh sifat biologi tumor dan modalitas penatalaksanaan yang ada. Sedangkan pada tipe
di atas dengan low risk cancer, maka dapat dilakukan lobektomi. Perkembangan studi
terakhir banyak memperdebatkan teknik central neck dissection sebagai penatalaksanaan
profilaksis pada kedua tipe tersebut untuk mencegah rekurensi lokal serta komplikasi
yang berkaitan dengan pembedahan reoperatif pada central neck. 12

Total tiroidektomi atau near total tiroidektomi merupakan pilihan yang paling
efektif untuk karsinoma berdiferensiasi baik dan tipe meduler (sel Hurthle), dimana tidak
12
ada terapi lain yang efektif. Selain itu, tipe meduler biasanya multifokal dan tidak
menangkap iodium. Hal ini berbeda dengan karsinoma tipe papiler dan folikuler,
di mana mikrometastasis dapat ditatalaksana dengan efektif menggunakan ablasi iodin
radioaktif.
Total tiroidektomi dengan RND dilakukan pada karsinoma tipe meduler dengan
adanya metastasis pada kelenjar getah bening. Sebesar 81% pasien dengan keganasan
tiroid yang dapat dipalpasi memiliki metastasis KGB sentral, sehingga penambahan
RND dapat meningkatkan angka keberhasilan dibandingkan total tiroidektomi saja. 12

25
Pada karsinoma tipe anaplastik, apabila saat operasi berlangsung ditemukan
tipe ini dari pemeriksaan potong beku, selama belum terjadi ekstensi jauh dapat dilakukan
total atau subtotal tiroidektomi kemudian diikuti radiasi eksterna. Karena tumor ini
umumnya berukuran masif dan mengakibatkan sumbatan jalan napas, pemasangan
trakeostomi perlu dilakukan sebagai tindakan life-saving. Sebaliknya, apabila tipe
ini telah terdiagnosis pasti sebelum operasi, maka sebaiknya dilakukan radiasi saja. 12
Tiroidektomi total hasilnya terbukti lebih baik daripada subtotal tiroidektomi atau
lobektomi. Meski demikian, masih terdapat perbedaan pendapat mengenai karsinoma
tiroid dengan fokus soliter unilateral. Sebagian menganjurkan lobektomi+ismektomi
dengan atau tanpa modified neck dissection ipsilateral, sedangkan sisanya
menganjurkan near total tiroidektomi atau total. 12
Terdapat kontroversi lain mengenai karsinoma tipe papiler, di mana 80% kasus
akan tetap baik tanpa melihat bentuk pengobatan yang diberikan. Bila ukuran tumor >1
cm, disepakati untuk dilakukan total tiroidektomi untuk meniadakan kemungkinan
timbulnya keganasan pada lobus lainnya dengan tetap mempertahankan kapsul
posterior kelenjar tiroid sehingga tidak merusak kelenjar paratiroid dan nervus laringeus
rekuren. 12

2.8.2 Non-Pembedahan
a. Radioterapi
Pengobatan ini bertujuan untuk mengontrol pertumbuhan sel ganas dengan cara
menghancurkan sel kanker atau merusak sel tersebut menggunakan radiasi ion sehingga
tidak dapat bermultiplikasi lagi. Lapangan radiasi juga mencakup jaringan limfoid dan
pembuluh darah yang menjadi target metastasis tumor. Walaupun radiasi ini mengenai
seluruh sel, umumnya sel normal lebih tahan terhadap radiasi dibandingkan sel kanker.
Apabila tumor inoperabel atau pasien menolak operasi untuk lobus
kontralateral, dapat dilakukan :

 Radiasi interna dengan I131


Radioiodin I131 merupakan terapi yang dipercaya pada penderita kanker
tiroid karsinoma tipe papiler dan folikuler dengan metastasis.12
Terapi ini dilakukan dengan pemberian I131 peroral (dosis standar 75- 150 Ci).
12
Sayangnya, banyak pasien yang memiliki tumor dengan sifat tidak dapat meng-uptake

26
iodin tersebut, sehingga terjadi radioresisten dan prognosis yang buruk (angka 10-years
survival rate sekitar 10%
 Radiasi eksterna
Terapi ini diberikan pada karsinoma tiroid dengan residu cukup besar dan tidak
mungkin dilakukan operasi lagi. Radiasi eksterna menggunakan Cobalt-60 sebagai terapi
paliatif, khususnya pada metastasis tulang. 12

b. Kemoterapi 12,12
Pemberian kemoterapi tidak banyak berperan. Umumnya kemoterapi diberikan
pada karsinoma anaplastik karena radiasi internal dan hormonal tidak bermanfaat lagi.
Obat yang diberikan adalah adriamisin tunggal atau kombinasi dengan cyspaltinum.

c. Terapi hormonal 12,12


Terapi ini digunakan sebagai suplementasi setelah total tiroidektomi. Selain
sebagai tambahan kebutuhan, terapi ini bertujuan menekan TSH yang diduga ikut
berperan dalam merangsang proliferasi pertumbuhan sel- sel maligna. Hormon yang
diberikan ialah preparat tiroksin atau triiodotiroksin. Terapi supresi L-tiroksin terhadap
sekresi TSH dalam jangka panjang dapat memberikan efek samping di berbagai organ
target, seperti tulang (meningkatnya bone turnover, bone loss), dan jantung.

2.9 Komplikasi Pembedahan 12


 Terputusnya nervus laringeus rekuren serta cabang eksterna nervus tersebut
 Hipotiroidisme
 Ruptur esofagus
2.10 Prognosis 12
Prognosis kanker tiroid merupakan bahan pertimbangan dalam pemberian
pengobatan, sehingga dapat ditentukan tipe yang perlu diberikan pengobatan agresif
atau tidak. Faktor risiko prognosis tersebut ditentukan oleh AMES (Age, Metastasis,
Extent of primary cancer, tumor Size), yang terdiri dari:
 Ages : pria < 41 th, wanita < 51 th atau pria > 40 th, wanita > 50 th
 Metastasis : metastasis jauh atau tanpa metastasis jauh
 Extent : papilare intratiroid atau folikulare dengan infasi kapsul minimal
atau dengan invasi mayor.
 Size : 5 cm / > 5 cm
27
Dari faktor tersebut, ditentukan apakah penderita memiliki risiko rendah atau tinggi.
Risiko rendah:
1. Setiap usia risiko rendah tanpa metastasis
2. Usia risiko tinggi tanpa metastasis dan dengan ekstensi dan ukuran
tumor risiko rendah.

Risiko tinggi:

1. Setiap pasien dengan metastasis, atau


2. Usia risiko tinggi dengan salah satu ekstensi atau ukuran tumor untuk risiko
tinggi.

Selain itu, survival rate karsinoma tiroid bergantung pada tipe dan stadiumnya,
seperti tampak pada tabel-tabel berikut ini. Berbeda pada karsinoma anaplastik, 5- years
survival rate tipe tersebut dianggap sama sebagai stadium IV, yaitu sebesar 9%.

Tabel . Survival rate karsinoma tiroid papiler12


Stage 5-Year Relative Survival Rate

100%

II 100%

III 96%

IV 45%

Tabel . Survival rate karsinoma tiroid folikuler12


Stage 5-Year Relative Survival Rate

I 100%

II 100%

III 79%

IV 47%

28
Tabel . Survival rate karsinoma tiroid meduler12
Stage 5-Year Relative Survival Rate

I 100%

II 97%

III 78%

IV 24%

29
BAB 3
ILUSTRASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
No. RM : 01464099
Nama : Ny. SM
Tempat/ Tanggal lahir : Medan, 16 Juli 194
Usia : 68 tahun 4 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Perum Metro Parung Blok B4 N0 42 RT 04 RW 07,
Parung, Kab. Bogor, Jawa Barat
Pendidikan : TamatSMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk RS : 03 November 2016

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan benjolan yang semakin membesar pada leher
depan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Benjolan pada leher depan pertama kali dirasakan sejak 2 tahun yang lalu.
Awalnya benjolan hanya sebesar kelereng, tidak nyeri, dan tidak terdapat luka. Sejak
1 bulan terakhir, benjolan dirasakan membesar dengan cepat. Pasien kemudian
merasakan sesak napas, khususnya saat malam hari, dan mengganggu tidur pasien.
Sesak disertai batuk dan dahak, yang terkadang bercampur dengan darah. Pasien juga
merasakan suaranya serak dan gangguan menelan.
Keluhan dada berdebar, berat badan menurun walaupun nafsu makan
meningkat, keringat berlebih, dan gemetar pada tangan tidak ada. Keluhan mudah
lelah, berat badan bertambah, kulit kering, tidak tahan udara dingin, konstipasi, keram
otot, dan kesemutan juga tidak dirasakan pasien. Kemerahan pada wajah dan BAB
terus menerus juga tidak ada.

30
Sebelumnya pasien berobat di RS di darerah bogor dan disarankan untuk
operasi. Namun pasien menolak. Karena dirasakan benjolan membesar disetai keluhan
yang semakin memberat pasien akhirnya setuju untuk dilakukan operasi dan dirujuk
ke RSUP Fatmawati.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


Keluhan serupa tidak pernah dirasakan. Tidak ada riwayat keganasan atau
operasi sebelumnya. Pasien memiliki riwayat darah tinggi. Riwayat kencing manis
tidak ada.

4. Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga pasien tidak pernah mengalami penyakit yang sama dengan pasien.
Tidak ada riwayat penyakit gondok dan keganasan pada keluarga. Pasien mengaku
tidak ada riwayat kencing manis dan tekanan darah tinggi di keluarga.

5. Riwayat Kebiasaan
Pasien adalah ibu rumah tangga. Pasien mengaku jarang mengkonsumsi
makanan berserat seperti buah dan sayur. Riwayat merokok, penggunaan narkoba, dan
konsumsi alcohol disangkal pasien. Riwayat terpapar radiasi juga disangkal.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. STATUS GENERALIS
a. Keadaan Umum : tampak sakit sedang
b. Kesadaran : compos mentis
c. Tekanan Darah : 150/80
d. Frekuensi Napas : 28x /menit
e. Frekuensi Nadi : 120x /menit
f. Suhu : 36,5 O C
g. Kepala
Normosefal, rambut hitam, sebagian beruban, tidak mudah dicabut.
h. Mata
Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
i. Hidung
Normosepta, secret -/-, hiperemis -/-

31
j. Telinga
Normotia, secret -/-
k. Mulut
Oral hygiene baik, faring tidak hiperemis.
l. Leher
Lihat di status lokalis
m. Thoraks
Paru
Inspeksi : pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : vocal fremitus teraba sama di kedua lapang paru.
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi: bunyi jantung I, II regular, murmur (-), gallop (-)
n. Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, lien tidak teraba
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus (+)
o. Ekstremitas
Akral hangat, crt <2 detik, edema (-) di keempat ekstremitas

2. STATUS LOKALIS
Leher
 Inspeksi:
Terlihat massa pada leher anterior sinistra berbentuk oval, warna kulit diatas massa
sama dengan kulit sekitar, luka pada kulit tidak ada.
 Palpasi:

32
Teraba massa pada leher anterior sinistra berbentuk oval dengan ukuran 5,38 x
2,14x1,21 cm dan pada leher anterior dextra teraba massa berukuran 5,00x5,21x7,01
cm permukaan rata, konsistensi padat, batas tidak tegas, tidak nyeri saat ditekan, suhu
diatas massa seperti kulit sekitarnya, tidak bergerak saat menelan.
Trakea deviasi ke kiri
JVP 5-1 cmH2O
KGB coli dextra level 4 teraba membesar, konsistensi padat, diameter sekitar 0,8 cm
 Auskultasi
Bruit (+)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium pasien tanggal 03-11-2016
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hematologi
Hemoglobin 13,4 11,7-15,5 g/dl

Hematokrit 40 33-45 %

Leukosit 9,77 5,0-10,0 ribu/µL

Trombosit 275 150.000-440.000/µL

Eritrosit 4,69 3,80-5,20 juta/µL

VER 85,3 80,0-100,0 fl

HER 28,6 26,0-12,0 pg

KHER 33,6 32-36 g/dl

RDW 13 11,5 – 14,5 %


Kimia Darah
Ureum 11 20 -40 mg/dL
Kreatinin 0,59 0.6 – 1.5 mg/dL
33
SGOT 16 0-12
SGPT 11 0-40
Elektrolit Darah
Natrium 140 135 - 147 mEq/L
Kalium 3,86 3.10 – 5.10 mEq/L
Klorida 106 95– 108 mEq/L

Hasil pemeriksaan laboratorium pasien tanggal 08-11-2016


PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hematologi
Eosinofil Total 40 80-360 /ul
Hemostasis
APTT 24.0 26.3-40.3 detik
Kontrol APTT 30.7 Detik
PT 12.3 11.5-14.
Kontrol PT 13.6 Detik
INR 0.88
Diabetes
Gula darah sewaktu 241 70-140 mg/dl
Sero Thyroid
>= 13 tahun:
<0.4: Hipertiroid
TSHs 2.16
0.4-4.17: Eutiroid
>4.17: Hipotiroid
FT3 1.3 2.3-4.2 chemiluminescens
FT4 0.82 0.89-1.76 chemiluminescens
IgE Total 83.0 <87.00 IU/ml

Hasil pemeriksaan radiologi


 Rontgen thorax pasien pada tanggal 03-11-2016

Kesan :
- Kardiomegali
- Penebalan jaringan lunak regio colli
hingga mediatinum superior sisi
kanan dengan komponen kalsifikasi
dd/ struma
- Trakea terdorong ke sisi kiri
- Tidak tampak nodul pada kedua
lapang paru

34
 Rontgen Vertebrae Cervical AP Lateral pasien pada tanggal 04-11-2016

Kesan :
- Straight cervical
- Kalsifikasi jaringan lunak coli kanan dan regio para vertebra kiri setinggi vertebra
C6-7

 CT Scan Nasopharing Axial dan Coronal Kontras pasien pada tanggal 08-11-2016

35
Kesan :
- Massa padat dengan komponen kalsifikasi
multipel kasar tyroid kanan yang menginfiltrasi
luman laring pada level glotis dan infraglotis, serta
struktur a. Karotis dan v. Jugularis kanan serta
mendestruksi os hyoid sisi kanan, kartilago throid
kiri, kartilago krikoid kiri, sugestif maligna
- KGB multiple regio colli bilateral
- Nodul thyroid kiri
- Sinusitis maksila kanan

36
Hasil pemeriksaan FNAB pasien tanggal 29-10-2016
- Sediaan hapus aspirat FNAB masa regio tiroid tampak selluler, terdiri dari sel-sel
epitel folikel, tersusun dalam kelompokan tidak beraturan, sebagian membentuk
struktur papiler. Sel berinti bulat oval, hipekromatik, beberapa dengan intranuklear
inclusion. Latar belakang fragmen darah.
- Kesan: Karsinoma tiroid

E. RESUME
Pasien Ny. SM, perempuan, 68 tahun, datang dengan keluhan benjolan pada leher yang
semakin membesar sejak 1 bulan SMRS. Benjolan pertama kali diketahui sejak 2 tahun
SMRS. Awalnya benjolan hanya sebesar kelereng, tidak nyeri, dan tidak terdapat luka.
Sejak 1 bulan terakhir, benjolan dirasakan membesar dengan cepat. Pasien kemudian
merasakan sesak napas, khususnya saat malam hari, dan mengganggu tidur pasien. Sesak
disertai batuk dan dahak, yang terkadang bercampur dengan darah. Pasien juga merasakan
suaranya serak dan gangguan menelan. Pada pemeriksaan fisik, kesadaran compos mentis,
tanda vital dalam batas normal, pada pemeriksaan leher terlihat massa pada leher anterior
sinistra berbentuk oval, warna kulit diatas massa sama dengan kulit sekitar, luka pada kulit
tidak ada. Pada palpasi teraba massa pada leher anterior dextra berbentuk oval dengan
ukuran 5,38 x 2,14x1,21 cm dan pada leher anterior dextra teraba massa berukuran
5,00x5,21x7,01 cm permukaan rata, konsistensi padat, batas tidak tegas, tidak nyeri saat
ditekan, suhu diatas massa seperti kulit sekitarnya, tidak bergerak saat menelan. Trakea
deviasi ke kiri. KGB teraba membesar pada leher level 4. JVP 5-1 cmH2O. Pada
pemeriksaan penunjang, hasil laboratorium eutiroid. Aspirasi jarum halus menunjukan
kesan karsinoma tiroid. Rontgen thoraks menunjukan gambaran deviasi trakea ke kiri
akibat massa tiroid, CT scan menunjukan gambaran Massa padat dengan komponen
kalsifikasi multipel kasar tyroid kanan yang menginfiltrasi luman laring pada level glotis
dan infraglotis, serta struktur a. Karotis dan v. Jugularis kanan serta mendestruksi os hyoid
sisi kanan, kartilago throid kiri, kartilago krikoid kiri, sugestif maligna. KGB multiple
regio colli bilateral. Nodul thyroid kiri

F. DIAGNOSIS
SMNT susp ganas T4bN1Mx

37
G. PENATALAKSANAAN
Operatif → Pro Debulking + Trakeostomi
Pre Operatif
 Oksigen 10L/menit NRM
 Cek darah lengkap (DPL, SGOT SGPT, Ureum Kreatinin, PT APTT elektrolit)
 SIO dan Inform Consent
 Konsul Anestesi, IPD, Kardiologi, THT

H. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad Fungsionam : ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam

I. OPERASI
Diagnosis Preoprasi : SMNT susp Ganas T4bN1Mx
Diagnosis Postoperasi : SMNT susp Ganas T4bN1Mx
Operasi : Debulking + Trakeostomi

Laporan Operasi (Senin, 13 November 2016)


 Pasien dalam posisi supine dengan general anastesia
 A dan antisepsis lapangan operasi
 Insisi low collar menembus kutis, subkutis, dan M. platysma
 Dibuat flap kulit ke superior sd os hyoid dan ke inferior sd incisura jugularis
 Tampak tumor thyroid konsistensi keras menginfiltrasi platysma, strep muscle
 Dilakukan debulking massa tumor, strep muscle yang terinfiltrasi dipotong
 Tampak tumor menginfiltrasi v. jugularis dan a. karotis kanan, trakea, dilakukan
debulking massa tumor
 Nervus laringeus rekuren kanan sulit diidentifikasi
 Dilakukan pencucian lapangan operasi
 Perdarahan dirawat
 Indentifikasi trakea, tampak trakea terdorong ke kiri, dengan dilapisi oleh massa tumor
 Dilakukan insisi trakea berbentuk U terbalik

38
 Trakeostomi di insersi, ETT ditarik, trakeostomi difiksasi balon trakeostomi
dikembangkan
 Dilakukan penjahitan lapis demi lapis
 Operasi selesai

Instruksi Post operasi:


 Awasi tanda vital
 IVFD aminofluid 1000 + KaENMg3 500 cc/24 jam
 Diet cairan 6x100 cc per NGT
 Cefoperazone 2x1 gram IV
 Dexketoprofen 3x1 IV
 Omeprazol 2x40 mg IV
 Pastikan Drain Vacum
 Rawat ICU untuk stabilisasi post pemasungan kanul trakeostomi

39
J. FOLLOW UP
Tanggal SOAP
14/11/16 S: Kontak adekuat, suara serak
Jam 07.00
O: CM, TD: 100/60 mmHg, Nadi: 64x/menit, Napas dengan ventilator
SIMV, PEEP 5, FiO2 40%, T 36,7 C
Status Lokalis: Pada leher terdapat kanul trakelostomi dan luka yang
terbungkus perban, rembesan (-)
Drain 100 cc/12 jam seroheme
Urine 20 cc/12 jam
Balans cairan +462 cc/12jam

A: SMNT susp ganas T4bN1Mx pst debulking massa tumor +


trakeostomi H+1

P: Diet cairan 6x100 cc per NGT


GV luka operasi
Dexketoprofen 3x1 IV
Cepoferazone 2x1 gram IV
Ranitidin 2x50 mg IV
Pastikan drain vakum

40
BAB 4
PEMBAHASAN

Berdasarkan anamnesis diketahui pasien Ny. SM, perempuan, 68 tahun, datang dengan
keluhan benjolan pada leher yang semakin membesar sejak 1 bulan SMRS. Benjolan pertama
kali diketahui sejak 2 tahun SMRS. Awalnya benjolan hanya sebesar kelereng, tidak nyeri,
dan tidak terdapat luka. Sejak 1 bulan terakhir, benjolan dirasakan membesar dengan cepat.
Pasien kemudian merasakan sesak napas, khususnya saat malam hari, dan mengganggu tidur
pasien. Sesak disertai batuk dan dahak, yang terkadang bercampur dengan darah. Pasien juga
merasakan suaranya serak dan gangguan menelan. Dari identitas dan anamnesis tersebut,
didapatkan bahwa usia pasien >50 tahun dan diapat didapatkan juga bahwa proses
perkembangan massa yang terjadi sangat cepat, disertai dengan adanya gangguan mekanik
pada leher berupa adanya gangguan menelan, rasa sesak, dan serak pada suara. Hal tersebut
mengarah kepada adanya proses keganasan. Selain itu, tidak didapatkan gejala-gejala
hiptiroid maupun hipertiroid, dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pembesaran tiroid
yang terjadi bersifat non toksik. Adapun tipe dari keganasan yang terjadi berdasarkan data
tersebut mengarah pada tipe anaplastik karena berdasarkan waktu progresivitas massa sangat
cepat, hal ini dapat menyingkirkan karsinoma tiroid tipe Differensiated Carcinoma Thyroid
(DTC) yaitu tipe papiler dan folikuler yang tumbuh dengan progresivitas lambat. Adapun
larsinoma tiroid tipe medular dapat disingkirkan karena tidak adanya gejala hiperkalsitonin
seperti flushing pada wajah dan BAB yang terus menerus, serta tidak adanya riwayat
dikeluarga yang mempunyai gangguan tiroid. 12,15
Pada pemeriksaan fisik, kesadaran compos mentis, tanda vital dalam batas normal,
pada pemeriksaan leher terlihat massa pada leher anterior sinistra berbentuk oval, warna kulit
diatas massa sama dengan kulit sekitar, luka pada kulit tidak ada. Pada palpasi teraba massa
pada leher anterior sinistra berbentuk oval dengan ukuran 5,38 x 2,14x1,21 cm dan pada leher
anterior dextra teraba massa berukuran 5,00x5,21x7,01 cm permukaan rata, konsistensi
padat, batas tidak tegas, tidak nyeri saat ditekan, suhu diatas massa seperti kulit sekitarnya,
tidak bergerak saat menelan. Trakea deviasi ke kiri. KGB teraba membesar pada leher level
4. Dari hasil pemeriksaan fisik dapat bahwa massa berukuran lebih dari 4 cm dan tidak dapat
digerakkan serta tidak bergerak saat menelan. Hal ini kembali menguatkan bahwa massa
yang ada bersifat ganas. Dan adanya pembesaran KGB berperan dalam menentukan staging
yang ada. 12,15

41
Pada pemeriksaan penunjang, hasil laboratorium eutiroid. Aspirasi jarum halus
menunjukan kesan karsinoma tiroid. Rontgen thoraks menunjukan gambaran deviasi trakea
ke kiri akibat massa tiroid, CT scan menunjukan gambaran Massa padat dengan komponen
kalsifikasi multipel kasar tyroid kanan yang menginfiltrasi luman laring pada level glotis dan
infraglotis, serta struktur a. Karotis dan v. Jugularis kanan serta mendestruksi os hyoid sisi
kanan, kartilago throid kiri, kartilago krikoid kiri, sugestif maligna. KGB multiple regio colli
bilateral. Nodul thyroid kiri. Dari hasil pemenriksaan penunjang tersebut dapat membantu kita
menegakkan diagnosis setelah melihat anamnesis dan dan pemeriksaan fisik bahwa pasien
mengalami pembesaran tiroid yang terjadi bersifat multiple dengan tidak adanya gejala
hipotiroid atau hipertiroid, dan tumor sudah menginfiltrasi sampai ke a. karotis, serta ada
pembesaran KGB. Namun belum diketahui apakah ada metastasis dari tumor tersebut. Oleh
karena itu, diagnosis kerja pada pasien ini adalah SMNT susp ganas T4bN1Mx. 12,15

Adapun tatalaksana yang diambil yaitu debulking sesuai dengan panduan penatalaksaan
dari PARABOI pada karsinoma tiroid tipe anaplastikyaitu dilakukan debulking dan kemudian
dapat dilanjutkan dengan pemberian radiasi eksterna dan kemoterapi. Walapun dikatakan hasil
dari radiasi eksterna masih tidak jelas dan hasil dari kemoterapi kurang memuaskan. Adapun
trakeostomi dilakukan karena adanya sumbatan trakea akibat invasi tumor. 12,15
Prognosis ad vitam dubia ad malam. Ad functionam ad malam. Ad sanactionam dubia
ad malam. Prognosis tersebut diambil karena berdasarkan survival rate pasien dengan
karsinoma tiroid tipe anaplastik hanya sebesar 9%. Dan karena batas dari tumor tidak jelas,
dan pada saat operasi batas tumor tidak jelas dan N. Laringeus rekurens sulit diidentifikasi
kemungkinan besar fungsi tiroid dan vocal fold pasien akan terganggu dan ini sesuai dengan
hasil follow up setelah operasi pasien yang didapati suara serak. 12,15

42
DAFTAR PUSTAKA
1. SEER. Thyroid 2012 (cited 2012) available from:
http://seer.cancer.gov/statfacts/html/thyro.html.
2. American Cancer Society. Thyroid Cancer. Atlanta, Ga: American Cancer Society,
2012.
3. Ramli M, Panigoro SS. Pengelolaan bedah (diagnostik dan terapi) pada penyakit
tiroid. Jakarta Endocrinology Meeting. Jakarta,2003:2-24.
4. Djokomoeljanto. Naskah Lengkap Simposium Nasional V Penyakit Kelenjar Tiroid
2009, PB PERKENI, Kelompok Studi Tiroidologi Indonesia. In: Djokomoeljanto,
editor. Semarang: Badan Penerbit Undip; 2009. p. 89.
5. Oertel YC. Classification of thyroid malignancy. In: Wartofsky L, Nostrand DV, M.

editors. Thyroid Cancer. A Comprehensive Guide to Clinical Management. 2nd


edition. New Jersey: Humana Press, 2006.p.85-6.
6. Tortora GJ, Derrickson B. Pronciple of Anatomy and Physiology. USA: John Wiley &
Sons, 2009.
7. Suyatno, Pasaribu ET. Kanker kelenjar tiroid. In: Bedah Onkologi: Diagnostik
danTerapi. Jakarta: CV Sagung Seto, 2010.p.1-12.
8. Burch BH. Evaluation and management of the solid thyroid nodule. Endocrinol
Metab Clin North Arm 1995;24(4):663-710
9. Noer S Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. In:, editor. 3ed. Jakarta: FKUI; 1996. p.
783 -791.
10. Enewold L. Rising thyroid cancer incidence in the United States by demographic
and tumor characteristics 1980-2005. Cancer epidemiol biomarkers
prev.2009;18:784-91.
11. Tjindarbumi D, Mangunkusumo R. Cancer in Indonesia, present and future. Jpn
J Clin Oncol.2002;33:17-21.

12. Brunicardi FC. Thyroid. In: Schwartz’s Principles of Surgery. 8th Edition. USA:
McGraw-Hill Companies, 2007.
13. Ramod KSM. Thyroid Cancer. WebMD LLC; 2011 [updated Jun 1, 2011; cited 2012
Jan 20]; Available from: http://emedicine.medscape.com/article/851968.

43
14. Gharib H, Papini E, Paschke R. American Association of Clinical Endocrinologists,
Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association Medical
Guidelines for Clinical Practice For The Diagnosis and Management of Thyroid
Nodules. AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010; 16.
15. Manuaba TW. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid PARABOI 2010. Jakarta:
PARABOI, 2010.

44