PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian
mengkaji
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah &Telp Jarak yankes terdekat
Agama &Suku Alat transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub Umur JK Suku Pendidukan Pekerjaan TTV Status Alat
dgn KK Terakhir Saat Ini (TD, N, Imunisasi Bantu/Protesa
S, P) Dasar

LANJUTAN
No Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Riwayat Analisa Masalah
Saat Ini Penyakit/Alergi Kesehatan Individu

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS si Rumah Tangga
Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenanga
................................................................................................ kesehatan :
................................................................................................ Ya/Tidak*
................................................................................................ ..........................................................................................
................................................................................................  Jika ada bayi, memberi ASI eksklusif :
................................................................................................ Ya/Tidak*
Ventilasi : ..........................................................................................
Cukup/Kurang*.......................................................................  Jika ada balita, menimbang balita tiap bulan:
................................................................................................ Ya/Tidak*
................................................................................................ ..........................................................................................
................................................................................................  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
................................................................................................ Ya/Tidak*
Pencahayaan Rumah : ..........................................................................................
Baik/Tidak*  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
................................................................................................ Ya/Tidak*
................................................................................................ ..........................................................................................
................................................................................................  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun
................................................................................................ Ya/Tidak*
................................................................................................ ..........................................................................................
Saluran Buang Limbah :  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya:
Baik/Cukup/Kurang*............................................................... Ya/Tidak*
................................................................................................ ..........................................................................................
................................................................................................  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih:
................................................................................................ Ya/Tidak*
Sumber Air Besih : ..........................................................................................
Sehat/Tidak Sehat*.................................................................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari:
................................................................................................ Ya/Tidak*
................................................................................................ ..........................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat :  Menggunakan jamban sehat:
Ya/Tidak* Ya/Tidak*
................................................................................................ ..........................................................................................
................................................................................................  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
................................................................................................ Ya/Tidak*
Tempat Sampah : ..........................................................................................
Ya/Tidak*  Makan buah dan sayur setiap hari
................................................................................................ Ya/Tidak*
................................................................................................ ..........................................................................................
................................................................................................  Melakukan aktivitas fisik setiap hari
................................................................................................ Ya/Tidak*
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota ..........................................................................................
Keluarga 8m2/orang :  Tidak merokok di dalam rumah
Ya/Tidak* Ya/Tidak*
................................................................................................ ..........................................................................................
................................................................................................

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:
 Ya
 Tidak
karena....................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
 Ya
 Tidak
karena....................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
 Ya
 Tidak
karena....................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
4) Apakah keluarga mengatahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
 Ya
 Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak
diobati/dirawat
 Ya
 Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Keluarga
 Kader
 Tetangga
 Tenaga kesehatan, yaitu..................................................................................................................................................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes
 Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarga secara aktif:
 Ya
 Tidak
Jelaskan..................................................................................................................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya
 Ya
 Tidak
Jelaskan..................................................................................................................................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya
 Tidak
Jelaskan..................................................................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah keehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya
 Tidak
Jelaskan..................................................................................................................................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukug kesehatan anggota keluarga
yang mengalami masalah kesehatan:
 Ya
 Tidak
Jelaskan..................................................................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan
anggota keluarganya:
 Ya
 Tidak
Jelaskan..................................................................................................................................................................................

5. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

Kunjungan Pertama (K-1) : Kunjungan Keempat (K-4) :
Perawat : Perawat :
Kunjungan Kedua (K-2) : Kunjungan Kelima (K-5) :
Perawat : Perawat :
Kunjungan Ketiga (K-3) : Kunjungan Keenam (K-6) :
Perawat : Perawat :
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (lampiran)
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Pola BAK  Sianosis
GCS :  Asites .... x/hr  Sekret/Slym
TD :  Bunyi jantung : ..... .... ml/hr  Irama ireguler
P:  Akral dingin  Hematuri  Wheezing
S:  Poliuria  Ronki ....
N: Tanda perdarahan :  Oliguria  Otat bantu napas ....
 Takikardi  Purpura  Disuria  Alat bantu napas ....
 Bradikardi  Hematom  Inkontinensia  Dispnea
 Tubuh teraba hangat  Petekie  Retensi  Sesak
 Manggigil  Hematemesis  Nyeri saat BAK  Stridor
 Melena  Krepirasi
 Epistaksis Kemampuan BAK:
 Mandiri
Tanda Anemia :  Dibantu sebagian
 Pucat  Tergantung oranglain
 Konjungtiva pucat  Tidak menggunakan alat
 Lidah pucat bantu
 Bibir pucat  Menggunakan alat bantu
 Akral pucat
Kemampuan BAB:
Tanda Dehidrasi :  Mandiri
 Mata cekung  Dibantu sebagian
 Turgor kulit berkurang  Tergantung oranglain
 Bibir kering  Tidak menggunakan alat
bantu
 Pusing  Menggunakan alat bantu
 Berkeringat
 Pengisian kapiler >2
detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori Kulit

 Mual  Tonus otot Fungsi Penglihatan  Jaringan parut
 Muntah  Kontraktur  Buram  Memar
 Kembung  Fraktur  Tak bisa melihat ....  Ulserasi
 Nafsu makan berkurang  Nyeri otot/tulang  Alat bantu ....  Laserasi
 Sulit menelan  Drop foot, lokasi ....  Parese  Pus
 Disphagia  Tremor, jenis ....  Visus ....  Bulae/lepuh
 Bau napas  Malaise/fatique  Disartria  Perdarahan bawah
 Kerusakan gigi  Atropi Fungsi Pendengaran  Krustae
 Kerusakan gusi  Kekuatan otot ....  Kurang jelas  Luka bakar
 Kerusakan lidah  Postur tidak normal ....  Tuli, lama .... Kulit ....
 Kerusakan geraham  RPS Atas :  Alat bantu .... Derajat ....
 Kerusakan rahang bebas/terbatas/kelemah  Tinnitus Perubahan warna ....
 Kerusakan palatum an/kelumpuhan Fungsi Perasa  Decubitus
 Distensi abdomen (kanan/kiri)  Mampu Grade ....
 Bising usus : ....  Berdiri : mandiri/dibantu  Terganggu Lokasi ....
 Konstipasi sebagian/tergantung Fungsi Perabaan Tidur dan Istirahat
 Diare  Alar bantu ....  Kesemutan pada ....  Susah tidur
 Hemoroid, grade ....  Nyeri ....  Kebas pada ....  Waktu tidur ....
 Terasa masa abdomen ....  Disorientasi  Bantuan obat ....
 Stomatitis, warna ....  Halusinasi
 Riwayat obat pencahar  Amnesia
....  Paralisis
 Maag  Refleks patologis ....
 Konsistensi ....  Kejang
 Diet khusus Sifat ....
 Kebiasaan makan-minum Frekuensi ....
mandiri Fungsi Penciuman
 Terganggu
  Kebiasaan makan-minum
bantu sebagian
 Kebiasaan makan-minum
tergantung
 Alergi makanan ....
 Alergi minuman ....
 Alat bantu ....

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawat Diri Sehari-hari

 Cemas  Interaksi dengan  Gigi – mulut kotor  Mandi : mandiri/bantu
 Denial keluarga : baik /  Mata kotor sebagian/tergantung
 Marah terhambat  Kulit kotor  Berpakaian :
 Takut  Berkomunikasi : lancar /  Perineal/genital kotor mandiri/bantu
 Putus asa terhambat  Hidung kotor sebagian/tergantung
 Depresi  Kegiatan sosial sehari –  Kuku kotor  Menyisir rambut ;
 Rendah diri hari ....  Telinga kotor mandiri/bantu
 Menarik diri  Rambut – kepala kotor sebagian/tergantung
 Agresif
 Perilaku kekerasan
 Respon pasca trauma ....
 Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak
Keterangan tambahan terkait individu

Diagnosa keperawatan individu/keluarga

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/Tandatangan
Perkesmas
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/KK
Nama Alamat
Individu/Keluarga/Kelompok
Penyakit/Masalah
Kesehatan

Tgl/ Diagnosis Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

No.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/KK
Nama Alamat
Individu/Keluarga/Kelompok
Penyakit/Masalah
Kesehatan

Tgl/ Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi Ttd

No. Perawat