Anda di halaman 1dari 11

Laporan Kasus Ujian

ANESTESI UMUM PADA PASIEN TUMOR MAKSILA

SINISTRA

Disusun Oleh:

Vebi Adrias

1708436491

Pembimbing :

dr. Dino Irawan, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD

PEKANBARU

2020
STATUS PASIEN

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RSUD ARIFIN AHMAD PEKANBARU

Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn. SA

Umur : 07-13-1992 / 27 Th

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan :Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat :Desa Kubu Rokan Hilir

Status :Menikah

Nomor RM : 01032861

Tgl Masuk RS :11 Januari 2020

Tgl Operasi : 13 Januari 2020

Pembiayaan : BPJS

ANAMNESIS

Keluhan Utama

- Bengkak yang semakin membesar pada pipi kiri sejak 4 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien datang berobat ke RSUD Arifin Achmad tanggal 6 Januari 2020


atas rujukan dari RSUD Rokan Hilir dengan bengkak pada pipi sebelah
kiri yang semakin membesar.
- Bengkak awalnya timbul sebesar kelereng, tidak terasa nyeri ataupun
panas. Bengkak dilipatan paha atau diketiak tidak ada dikeluhkan pasien.
- Bengkak dirasakan pasien semakin lama semakin membesar. Awalnya
bengkak hanya sebesar kelereng dan makin lama semakin membesar
sebesar telur puyuh. Nyeri (-), panas (-), demam (-).Pasien lalu berobat ke
RSUD Rokan hilir, dikatakan ada tumor di pipi kiri dan akan dilakukan
pembedahan. Lalu pasien dirujuk ke RSUD Arifin Achmad Pekanbaru.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Tidak pernah mengeluhkan seperti ini sebelumnya


- Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, diabates melitus, asma, penyakit
jantung atau penyakit metabolik lainya
- Tidak ada riwayat alergi obat-obatan dan makanan

Riwayat Penyakit Keluarga

- Asma (-), Hipertensi (-), DM (-), Keganasan (-).

Riwayat Operasi

- Tidak ada riwayat operasi sebelumnya.

Riwayat Kerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

- Pasien adalah seorang wiraswasta


- Pasien tidak pernah mengkonsusmsi alkohol
- Pasien tidak merokok

AMPLE

A : Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan


M : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan, riwayat operasi(-)
P : Riwayat DM (-), HT (-), asma (-), sakit jantung (-) dan sakit ginjal (-).
L : Pasien puasa sejak 6 jam sebelum operasi.
E : Benjolan pada pipi kiri
Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Komposmentis, GCS 15

Vital sign :

- Suhu : 36,5 C
- Nadi : 88 x/menit
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nafas : 20 x/menit
- Bb : 68 kg
- Tb : 165 cm

Airway
- Clear, tidak ada sumbatan jalan nafas
- Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
- Respiratory Rate (RR) : 20x/menit
- Penilaian LEMON
 L (Look) : Tidak terdapat kelainan
 E (Evaluation) : Jarak antara gigi seri pasien 3 jari
Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari
Jarak tulang hyoid dengan kartilago tiroid
2 jari
 M (Mallampati Score) : Grade 2
 O (Obstruction) : Trauma (-)
 N (Neck Mobility) : Tidak ada keterbatasan gerakan kepala

Breathing

 Frekuensi napas 20 kali/menit, gerakan dinding dada simetris, tidak ada


retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu pernapasan, suara napas
vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Circulation

 Akral hangat, tidak pucat, kering, frekuensi nadi 88 kali/menit, tegangan


dan pengisian penuh, capillary refill time (CRT) <2 detik, tekanan darah
120/80 mmHg, terpasang IV line di tangan kanan dengan no.18
menggunakan cairan NaCl 20 tetes/menit.

Disability

 GCS 15 ( E: 4, V: 5, M: 6)
Ekposure

 Benjolan pada pipi kiri

Pemeriksaan Kepala

 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor


 Mulut : Sianosis (-), bibr pucat (-), gigi palsu (-)
 Leher : Tidak terdapat kekakuan leher
 Wajah : terdapat benjolan pada pipi kiri

Pemeriksaan Thorax

 Inspeksi : Dinding dada simetris, scar (-) gerakan dinding dada


simetris, tidak ada retraksi iga dan penggunaan otot-otot
bantu pernafasan.
 Palpasi : Vokal fremitus sama kanan dan kiri
 Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru, batas jantung dbn
 Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-),
bunyi jantung S1 dan S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen

 Inspeksi : Perut tampak datar, scar (-), ascites (-), venektasi (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 8 kali/menit
 Perkusi : Timpani diseluruh lapangan abdomen
 Palpasi : Supel, nyeri tekan dan nyeri lepas (-)

Pemeriksaan ekstemitas
 Akral hangat, CRT < 2 s

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang
 Darah rutin (10 Januari 2020)
Hb : 10,0g/dL
Ht : 29,5 %
Leukosit : 27,91 x103/uL
Trombosit : 337x103/uL
 PT/INR/APTT 13,9/1,04/30,4
Diagnosis kerja : Tumor Maksila Sinsitra

Penatalaksana : Caldwell-Luc (CWL)

Rencana anestesi : General anestesi intubasi

Status ASA : II

Persiapan Pasien
 Pada pasien telah dijelaskan prosedur pembiusan yang akan dilakukan
 Pasien telah puasa selama 6 jam sebelum pelaksanaan operasi
 Pasien diinstruksikan untuk membersihkan seluruh tubuh termasuk mulut dan
berdoa
 Pasien tidak menggunakan perhiasan, gigi palsu, dan gigi tidak ada yang
goyang.
 Melihat kemampuan pasien membuka mulut
 Pasien diminta untuk melepaskan besi-besi yang ada atau melekat di tubuh
pasien
 Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi
 Pasien diposisikan tidur telentang
 Di kamar operasi pasien dipasang sensor pengukur tekanan darah dan saturasi
oksigen. Evaluasi nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen. Pada pasien ini
didapatkan nadi preanestesi 88x/menit, tekanan darah 120/80 mmHg dan
saturasi oksigen 100%.

Persiapan Alat
 Menghidupkan mesin anestesi dan mempersiapkan sirkuit anestesi, face mask
sesuai ukuran, tensimeter, oksimeter, cek ulang tabung O2, N2O dan anestesi
inhalasi (isofluran dan sevofluran).
 Mempersiapkan STATICS, yaitu:
- Laringoskop dan stetoskop (lampu menyala dengan terang)
- Tube/ETT nomor 6,5 ; 7 ; 7,5 dan spuit 20 cc
- Airway (guedel sesuai ukuran pasien (diukur mulai dari sudut mulut ke
kanalis auditivus eksterna)
- Tape/ hipafix (plester) 2 lembar ukuran 15 cm x 1,5 cm dan 2 lembar
ukuran 5 cm x 3 cm
- Introducer / stilet
- Connector
- Suction dengan kanul nomor 10
 Mempersiapkan spuit obat ukuran 3,5 dan 10 cc.
 Alat infus.

Obat Anastesi umum

 Fentanyl 200 mcg


 Propofol 100 mg
 Atracurium 40 mg
 Dexametason 5 mg
 Ondansentron 8 mg
 Oksigen dan N2O 2 L/menit
 Sevoflurane 2 Vol. %
 Vit. K 2 amp
 Vit. C 2 amp
 Chrome 2 amp
 Asam traneksamat 1000 mg
 Tromadol 100 mg
 Ketorolac 60 mg

I. Tahapan Anestesi
 Induksi
 Bolus fentanyl : (1-6 mcg) x 50 kg = 50-300 mcg 200 mcg
 Bolus propofol : (2-2,5mg) x50kg = 100-125mg  100 mg,
selanjutnya cek respon reflek bulu mata pasien hingga dapat
hasil respon (-)
 Oksigenasi
Alirkan O2 6 L/menit melalui face mask, dan alirkan kearah depan wajah
pasien
 Muscle Relaxant
Bolus Atacurium 40 mg
 Ventilasi
 Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi
kepala, pasang face mask dan berikan O2 2 L/ menit, N2O 2
L/menit, dan sevoflurance 2 vol %
 Pasien diberikan ventilasi selama 3-5 menit sebelum dilakukan
intubasi, pastikan kedua dada terangkat dan saturasi pasien baik
 Intubasi
 Sambungkan bilah dan blade laringoskop serta pastikan lampu
laringoskop menyala, pegang laringoskop dengan menggunakan
tangan kiri
 Lepas face mask dan masukan laringsoskop dari sisi mulut bagian
kanan, geser lidah ke sebelah kiri, posisikan kepala pasien dalam
posisi ekstensi, telusuri lidah pasien dan secara visual identifikasi
epiglotis dan plica vocalis
 Masukan ETT no. 7,0 dengan tangan kanan dengan hati-hati ke
dalam trachea tanpa menyentuh gigi dan jaringan lunak di dalam
mulut
 Kembangkan balon dengan udara secukupnya
 Sambungkan ETT dengan connector pada ventilator
 Periksa penempatan ETT dengan cara ventilasi dengan bag valve
tube. Secara visual amati pengembangan dada dengan ventilasi
tersebut.
 Auskultasi menggunakan stetoskop pada ke dua dinding dada
dengan mendengarkan dada kanan terlebih dahulu dan dilanjutkan
auskultasi pada abdomen untuk memastikan letak ETT pada 5
titik.
 Fiksasi ETT dengan plester yang telah disediakan, tutup mata
pasien dengan menggunakan plester, pasang guedel dan
pindahkan dari pernafasan Man spontan ke pengaturan IPPV pada
ventilator dengan VT 250 ml/menit dengan frekuensi 14 x/menit
 Maintenance
Inhalasi O2 2 L/menit, N2O 2 L/menit dan sevoflurance 2 vol %
 Terapi cairan
Kebutuhan cairan maintenance per jam (M)

 4 ml / kg BB/ jam x 10 Kg= 40 ml/ jam


 2 ml / kg BB/ jam x 10 kg= 20ml/ jam
 1 ml / kg BB / jam x 30 kg= 30 ml/ jam
M = 90 ml/jam

Kebutuhan cairan pengganti penguapan per jam (O)

Operasi : 6ml/kg BB/jam = 300 ml/jam

Kebutuhan cairan pengganti puasa (P)

P = 90 ml/jam x 6 jam =540 ml

Kebutuhan cairan /jam

 Jam I = M + O + 1/2P= 90+300+270= 660 ml


 Jam II = M + O + 1/4P = 90+300+135 = 525 ml

Ekstubasi

- Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur


- Melakukan suction slimepada airway pasien
- Menutup aliran sevoflurane dan N2O dan tinggikan O2 SAMPAI 8L/menit
- Mengempiskan balon, cabut selang ETT, segera pasang face mask dan
pastikan airway lancer dengan triple maneuver. Pasien dipindahkan ke
ruang RR
Lama Waktu Anestesi
 09.30 – 10.50 WIB

Lama Waktu Operasi


 09.40 – 10.40 WIB

Recovery
 Drip Tramadol 1 x 100 mg dan Ketorolac 1 x 30 mg dalam NaCl 500 cc 20
tpm

Instruksidi Recovery Room


 Oksigenasi dengan O2 8-10 L/menit dengan NRM.
 Monitoring Vital Sign setiap 15 menit sampai pasien sadar dan pasang saturasi
oksigen.
 Pasien dipantau hingga skor Aldrete >9.
Penilaian Pemulihan Kesadaran
Aldrete Score
Aktivitas
1. Seluruh ektremitas dapat digerakkan 2
2. Dua ektremitas dapat digerakkan 1
3. Tidak dapat digerakkan 0
Pernapasan
1. Napas spontan, batuk 2
2. Dengan bantuan 1
3. Apnoe 0
Sirkulasi
1. Tekanan darah turun <20% dari normal 2
2. Tekanan darah 20-50 % dari normal 1
3. Tekanan darah turun >50 % dari normal 0
Kesadaran
1. Sadar, siaga, orientasi 2
2. Bangun, tertidur kembali 1
3. Tidak berespon 0
Saturasi Oksigen
1. SpO2 >92% dengan udara ruangan 2
2. Penambahan O2 regular untuk 1
mempertahankan SpO2 >90%
3. SpO2 < 90 % dengan penambahan 0
oksigen
Jika jumlah score >9, pasien dapat dipindahkan ke ruangan bangsal.

Instruksi di ruang rawat


 Rawat ruangan, pantau vital sign dan saturasi oksigen.
 Pasien puasa hingga bisingusus (+).
 Injeksi IV : Tramadol 100 mg, Ketorolac 30 mg, Ondansentron 8 mg.
 Infus RL 20 tpm.
 Lain-lain sesuai dpjp.