Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 18 RW 07 Teluk Lingga Kelurahan Teluk
Lingga Kecamatan Sangatta Utara Kabupaten Kutai Timur, Menerangkan Bahwa :
1. Nama :....................................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
3. Tempat/Tgl. Lahir :....................................................................................................
4. No. KK/KTP :.....................................................................................................
5. Pekerjaan :.....................................................................................................
6. Agama :.....................................................................................................
7. Kewarganegaraan :......................................................................................................
8. Alamat :.....................................................................................................
Adalah benar warga kami di lingkunagn RT. 18 RW. 07 Teluk Lingga Kelurahan Teluk
Lingga, Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai timur, yang telah meninggal dunia
pada :
Hari/Tanggal :.........................................
Jam :..........................................
Sangatta,......... .......20....
Pemohon, Ketua RT. 18 RW. 07
......................... Adipati