Anda di halaman 1dari 1

RUKUN TETANGGA 18/07 TELUK LINGGA KELURAHAN TELUK LINGGA ,

KECAMATAN SANGATTA UTARA


KABUPATEN KUTAI TIMUR
Kelurahanteluklingga@yahoo.com

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA


NO. /INT/III/20...

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 18 RW 07 Teluk Lingga Kelurahan Teluk
Lingga Kecamatan Sangatta Utara Kabupaten Kutai Timur, Menerangkan Bahwa :

1. Nama :....................................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
3. Tempat/Tgl. Lahir :....................................................................................................
4. No. KK/KTP :.....................................................................................................
5. Pekerjaan :.....................................................................................................
6. Agama :.....................................................................................................
7. Kewarganegaraan :......................................................................................................
8. Alamat :.....................................................................................................

Adalah benar warga kami di lingkunagn RT. 18 RW. 07 Teluk Lingga Kelurahan Teluk
Lingga, Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai timur, yang telah meninggal dunia
pada :

Hari/Tanggal :.........................................

Jam :..........................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sangatta,......... .......20....
Pemohon, Ketua RT. 18 RW. 07

......................... Adipati

Anda mungkin juga menyukai