DATA UMUM PKK

TIM PENGGERAK PKK KABUPATEN SUMBAWA BARAT

TAHUN :

JUMLAH TENAGA
JUMLAH JUMLAH KELOMPOK JUMLAH KADER PKK SEKRETARIAT
NO NAMA KECAMATAN TP PKK JUMLAH JUMLAH KET
KELURAHAN DASA KK JIWA ANGGOTA
PKK RW PKK RT WISMA TP PKK UMUM HONORER BANTUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

DATA UMUM PKK

TP PKK KECAMATAN :
KOTA :
TAHUN :

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH KADER PKK JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT

NO NAMA KELURAHAN JUMLAH JUMLAH KET
DASA ANGGOTA
PKK RW PKK RT WISMA KK JIWA TP PKK UMUM HONORER BANTUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 DATA UMUM PKK
TP PKK KELURAHAN :
KECAMATAN :
TAHUN :

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH KADER PKK JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT

NO NAMA WILAYAH DASA JUMLAH JUMLAH ANGGOTA KET
PKK RW PKK RT WISMA KK JIWA TP PKK UMUM HONORER BANTUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :

JENIS TANGGAL / BULAN / TAHUN

NO NAMA JABATAN ALAMAT PENDIDIKAN KETERANGAN
KELAMIN
LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK DAN KADER PKK

TIM PENGGERAK PKK : KELURAHAN
TAHUN :

KEDUDUKAN / FUNGSI TANGGAL / BULAN / TAHUN

JENIS
NO NAMA KELAMIN DALAM KEANGGOTAAN TP KADER KADER
ALAMAT PENDIDIKAN KET
LAHIR NIKAH
PKK UMUM KHUSUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 BUKU INVENTARIS
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :

NO NAMA BARANG DITERIMA / DIBELI DARI TANGGAL JUMLAH TEMPAT PENYIMPANAN KETERANGAN
PENERIMAAN / PEMBELIAN

1 2 3 4 5 6 7

BUKU KEGIATAN
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :

NO NAMA JABATAN URAIAN KEGIATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5
 DATA KEGIATAN
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA I
PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG
JUMLAH KELOMPOK JUMLAH PELAKSANAAN
NO NAMA WILAYAH JUMLAH KADER SIMULASI PENYULUHAN JUMLAH KELOMPOK KET
POLA POLA KERJA RUKUN
PPBN KADARKUM PPBN KADARKUM PPBN KADARKUM POLA ASUH KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN LANSIA
ASUH ASUH BHAKTI KEMATIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 BUKU BIDANG PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA I
PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA
NO NAMA WILAYAH JUMLAH KADER JUMLAH KELOMPOK SIMULASI JUMLAH PELAKSANAAN PENYULUHAN KETERANGAN

PPBN KADARKUM POLA ASUH PPBN KADARKUM POLA ASUH PPBN KADARKUM POLA ASUH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

BUKU BIDANG GOTONG ROYONG

TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA I
GOTONG ROYONG

NO NAMA WILAYAH JUMLAH KADER JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH KET

JUMLAH
KEGIATAN KEGIATAN
KERJA RUKUN KERJA BHAKTI KEAGAMAAN
KEAGAMAAN LAINNYA BHAKTI KEMATIAN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN LANSIA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 DATA KEGIATAN
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA II
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN BERKOPERASI
PRA KOPERASI
KOPERASI / BERBADAN
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB KADER KHUSUS KADER UMUM USAHA HUKUM

JML TAMAN BACAAN /

BERSAMA

PERPUSTAKAAN
JML KELOMPOK

JML KELOMPOK
BELAAR PAUD
NAMA JML LATIHAN

BELAJAR KF
NO PAKET A PAKET B PAKET C UP2K PKK

JML KLP SIMULASI

JML WARGA YANG

JML IBU PESERTA

WILAYAH KADER

JML KELOMPOK

JML KELOMPOK
KET

JML APE ( SET )

KETRAMPILAN

JML ANGGOTA
TUTOR KEJAR
PAKET A/B/C
KLP BELAJAR

KOPERASI

JML KELOMPOK

JML ANGGOTA
KLP BELAJAR

KLP BELAJAR
3 BUTA

DAMAS PKK
BKB

BKB

TPK3 PKK
BELAJAR

BELAJAR

BELAJAR

LP3 PKK
WARGA

WARGA

WARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

BUKU BIDANG PENDIDIKAN

TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA II
PENDIDIKAN
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR JUMLAH
NO NAMA WILAYAH
JUMLAH
JUMLAH PAKET A / KF PAKET B PAKET C PAUD KBU TAMAN KET
WARGA YG BACAAN /
KADER 3 BUTA PERPUS
KELOMPOK WARGA KELOMPOK WARGA KELOMPOK WARGA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR KLP PESERTA TUTOR KLP PESERTA TAKAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 BUKU BIDANG KETRAMPILAN
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA II
KETRAMPILAN
BINA KELUARGA BALITA ( BKB ) KADER KHUSUS KADER UMUM
KET
NO NAMA WILAYAH JUMLAH
TUTOR JML KADER YANG DILATIH JUMLAH
JUMLAH JML KLP PENYULUH
JUMLAH JML IBU KEJAR KETRAM PELATIHAN
APE SIMULASI BKB KOPERASI DAMAS AN
KELOMPOK PESERTA PAKET PILAN
( SET ) BKB LP3 PKK TPK3 PKK
A/B/C/KF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

BUKU BIDANG PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI

TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA II
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI
PRA KOPERASI / USAHA BERSAMA KET
JUMLAH KADER ( UP2K PKK ) KOPERASI BERBADAN HUKUM JUMLAH
NO NAMA WILAYAH
KOPERASI PENYULUHAN
JML KELOMPOK JML ANGGOTA JML KELOMPOK JML ANGGOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 DATA KEGIATAN
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA III

JUMLAH KADER PANGAN JUMLAH INDUSTRI RUMAH JUMLAH

TANGGA RUMAH

JML PENYULUHAN
MAKANAN

WARUNG PKK
POKOK PEMANFAATAN PEKARANGAN

KURANG SEHAT
JUMLAH
PERUMAHAN

KONVEKSI
SANDANG

SANDANG

LAIN LAIN
NO NAMA WILAYAH KET

PANGAN

PANGAN
PETERNAKAN

SEHAT
NON BERAS

PERIKANAN

JASA
TANAMAN
WARUNG
HATINYA
BERAS

KERAS
HIDUP

TOGA
PKK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

BUKU BIDANG PANGAN

TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA III

PANGAN

NO NAMA WILAYAH JUMLAH MAKANAN POKOK PEMANFAATAN PEKARANGAN JML INDUSTRI RUTA JML KET
KADER LOKASI
PENYULUH
PANGAN NON HATINYA PETERNAK WARUNG TANAMAN PMT- AS
BERAS PERIKANAN TOGA MAKANAN MINUMAN AN
BERAS PKK AN HIDUP KERAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 BUKU BIDANG SANDANG
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA III

SANDANG
JML JML
JUMLAH INDUSTRI RUMAH TANGGA
NO NAMA WILAYAH WARUNG PENYULUH KETERANGAN
JML PKK AN
KADER SANDANG JASA
KONVEKSI LAINNYA
BATIK TENUN BORDIR JAHIT SALON CATERING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

BUKU BIDANG PERUAHAN DAN TATA LAKSANA RUMAH TANGGA

TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA III

PERUMAHAN DAN TATALAKSANA RUMAH TANGGA

NO NAMA WILAYAH JUMLAH RUMAH JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN

JUMLAH KADER
SEHAT KURANG SEHAT JUMLAH SEMUA PENYULUHAN TENTANG PEMUGARAN
RUMAH LAYAK HUNI RUMAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 DATA KEGIATAN
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA IV
KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT
JUMLAH KADER JML RUMAH YG JML KK YANG
KESEHATAN JUMLAH POSYANDU MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

JML KK MEMILIKI
JML POSYANDU

JML AKSEPTOR
JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS

TABUNGAN
NAMA

KADER KB
NO KET

PEMBUANGAN
LANSIA
LINGKUNGAN

AKTIF
WILAYAH

KESEHATAN
POSYANDU

PENYULUH

JML SEMUA

KELUARGA
NARKOBA

PURNAMA
LAIN LAIN

LAIN LAIN
PRATAMA

SAMPAH
JAMBAN
MANDIRI

SUNGAI
SUMUR
MADYA

PDAM
SPAL
GIZI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

BUKU BIDANG KESEHATAN

TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA IV
KESEHATAN
NO NAMA WILAYAH JUMLAH KADER KESEHATAN JUMLAH POSYANDU JML KET
JML
POSYANDU
PENYULUH PENYULUHAN
POSYANDU GIZI LAIN LAIN PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI JML SEMUA LANSIA
NARKOBA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 BUKU BIDANG KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA IV
KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP
JML KK YANG MENGGUNAKAN
JUMLAH JUMLAH KADER JML RUMAH YG MEMILIKI AIR JML KET
NO NAMA JUMLAH JUMLAH
WILAYAH KAWASAN
PEMBU MCK PENYULUHAN BERSIH
JAMBAN
RUMAH KK KLH LAINNYA
KELUARGA SPAL ANGAN PDAM SUMUR SUNGAI LAINNYA
SAMPAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

BUKU BIDANG PERENCANAAN SEHAT

TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA IV
PERENCANAAN SEHAT
NO NAMA WILAYAH JUMLAH JUMLAH KADER JUMLAH AKSEPTOR JML KK KETERANGAN
KK JUMLAH JUMLAH WUS JUMLAH
MEMILIKI
PUS PENYULUHAN
KB LAINNYA BARU AKTIF SEMUA TABUNGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1`3
 BUKU CATATAN KELUARGA
TAHUN :
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH SEHAT KURANG SEHAT
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA ADA TIDAK ADA
RT : RW : KELURAHAN : SUMBER AIR PDAM SUMUR DLL

KEGIATAN PKK
NAMA TAHUN POKJA I POKJA II POKJA III POKJA IV
NO ANGGOTA STATUS LAHIR / PENDI PEKERJA KEGIAT AN
DIKAN AN KET
KELUARGA UMUR P & P KEGIAT KEJAR PAKET IN POSY TA
PANCA AN ARISAN JIMPIT BKB PAUD KF UP2K PTP DUS AND KB KLH BUNG
SILA KEAGA AN A B C TRI U AN
MAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK DASA WISMA : RT: RW :
KELURAHAN :
TAHUN :

JUMLAH JML KELURGA YG MEMAKAI JML JML WARGA YG

KADER JUMLAH KELUARGA MENGIKUTI KEGIATAN
RUMAH SUMBER AIR DARI JAM
NO NAMA KELUARGA PKK KET
BAN
ANGGO SELU KEJAR PAKET KU POK POK POK POK
UMUM KHU BALITA PUS / PAUD PDAM SU SU LAIN KELU
TA TP RUH KF SEHAT RANG ARGA JA JA JA JA
SUS WUS A B C MUR NGAI LAIN
PKK NYA SEHAT I II III IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT : RW :
KELURAHAN :
TAHUN :

JUMLAH JML KELURGA YG MEMAKAI JML JML WARGA YG

KADER JUMLAH KELUARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JML RUMAH SUMBER AIR DARI JAM
NO NAMA KK PKK KET
BAN
DASA WISMA ANGGO SELU KEJAR PAKET KU POK POK POK POK
UMUM KHU BALITA PUS / PAUD PDAM SU SU LAIN KELU
TA TP RUH KF SEHAT RANG ARGA JA JA JA JA
SUS WUS A B C MUR NGAI LAIN
PKK NYA SEHAT I II III IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK PKK RW :
KELURAHAN :
TAHUN :

JUMLAH JML KELURGA YG MEMAKAI JML JML WARGA YG

KADER JUMLAH KELUARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JML RUMAH SUMBER AIR DARI JAM
NO NAMA RT JML PKK KET
DASA BAN
WISMA KK ANGGO SELU KEJAR PAKET KU POK POK POK POK
KHU BALITA PUS / PAUD LAIN KELU
TA TP UMUM SUS RUH KF SEHAT RANG PDAM SU SU
ARGA JA JA JA JA
WUS A B C MUR NGAI LAIN
PKK NYA SEHAT I II III IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 BUKU CATATAN
KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN
KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS
KELOMPOK DASA WISMA : RT : RW :
KELURAHAN :
Bulan : Tahun :

NO NAMA SUAMI TANGGAL MENINGGAL

NAMA IBU NAMA BAYI TANGGAL KET.
LAHIR BAYI BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8

KETERANGAN
1. Jumlah Ibu Hamil orang 2. Jumlah Bayi Lahir orang

3. Jumlah Bayi Meninggal orang 4. Jumlah Anggota Dasa Wisma orang

5. Jumlah Ibu Hamil, Ibu Melahirkan dan Nifas yang meninggal orang
 BUKU CATATAN
KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN
KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS
KELOMPOK PKK RT : RW :
KELURAHAN :
Bulan : Tahun :

NO NAMA TANGGAL MENINGGAL

KELOMPOK NAMA IBU NAMA BAYI TANGGAL KET.
DASA WISMA LAHIR BAYI
BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8

KETERANGAN
1. Jumlah Ibu Hamil orang 2. Jumlah Bayi Lahir orang
3. Jumlah Bayi Meninggal orang 4. Jumlah Kelompok Dasa Wisma Kelompok
5. Jumlah Ibu Hamil, Ibu Melahirkan dan Nifas yang meninggal orang

BUKU CATATAN
KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN
KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS
KELOMPOK PKK RW : KELURAHAN :
Bulan : Tahun :

NO
NAMA RT NAMA IBU NAMA BAYI TANGGAL LAHIR TANGGAL MENINGGAL KET.
BAYI
BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8

KETERANGAN
1. Jumlah Ibu Hamil orang 2. Jumlah Bayi Lahir orang
3. Jumlah Bayi Meninggal orang 4. Jumlah Kelompok PKK RT Kelompok
5. Jumlah Ibu Hamil, Ibu Melahirkan dan Nifas yang meninggal orang
 BUKU AGENDA
SURAT MASUK

TANGGAL NOMOR SURAT

YG DITERIMA DITERUSKAN
NO DARI PERIHAL LAMPIRAN KEPAD
TERIMA SURAT
SURAT A

1 2 3 4 5 6 7 8

SURAT KELUAR

NO NOMOR SURAT TANGGAL KEPADA PERIHAL LAMPIRAN TEMBUSAN

SURAT

9 10 11 12 13 14 15

BUKU KAS
BULAN :
PENERIMAAN

NOMOR
NO TANGGAL URAIAN KWITANSI JUMLAH

1 2 3 4 5

PENGELUARAN

NOMOR
NO TANGGAL URAIAN KWITANSI JUMLAH

6 7 8 9 10

BUKU NOTULEN
a. Tanggal Rapat / Pertemuan :
b. Waktu / Jam Mulai Rapat / :
Pertemuan
c. Tempat Rapat / Pertemuan :
d. Macam Rapat / Pertemuan :
e. Uraian Jalannya Rapat / Pertemuan :
- Pimpinan Rapat :
- Jumlah yang diundang :
- Jumlah yang hadir :
SUSUNAN ACARA :

Madiun, .............................
Disahkan Tanggal, Pembuat Notulen
Ketua, Sekretaris,

BUKU INVENTARISASI

TANGGAL JUMLAH KET

NO NAMA BARANG DITERIMA / DIBELI PENERIMAAN / TEMPAT
DARI PEMBELIAN PENYIMPANAN

1 2 3 4 5 6 7