1

INSTITUT ILMU KESEHATAN STRADA INDONESIA

Jl. Manila No. 37 Sumberece Kediri
No. Telp/Fax (0354) 695130

PROGRAM STUDI NERS

DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK SAKIT

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. N
2. Tempat tanggal lahir / Usia : 10 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : SD
6. A l a m a t : Ds. Kaliboto Tarakan
7. Tanggal masuk : 1 Desember 2019
8. Tanggal pengkajian : 2 Desember 2019
9. Diagnosa Medik :GEA
B. Identitas Orang Tua
Ayah Ibu
Nama : Tn. S Nama : Ny S
Usia : 35 Tahun Usia : 41 Tahun
Pendidikan : SD Pendidikan : SLTP
Pekerjaan/Penghasilan : Buruh Pekerjaan/Penghasilan : IRT
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Ds. Kaliboto Alamat : Ds. Kaliboto
Tarakan Tarakan
C. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Ket
1 Nn. KBN 20 Tahun Saudara

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama : (saat pengkajian)
BAB Encer 5x, berampas (-), dari pagi sampai saat pengkajian.

2. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara Kronologis mulai awal sakit hingga saat ini. Tiap
masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap)
 Klien masuk Rs tanggal 1 desember 2019 jam 18:00 dengan keluhan BAB cair 5x,
Demam (+), lemas (+)
3. Riwayat Penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada
hubungan dengan penyakit sekarang)
 Ibu klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan
4. Riwayat keluarga diberikan oleh : Ayah/Ibu/Kakek/Nenek/Saudara/Tetangga *)
Ikhtisar Keturunan : (Gambar skema Keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita
penyakit sejenis. Untuk kelainan congenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk
saudara sepupu dan sebagainya jika memungkinkan)

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
 2

III. RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko yang berhubungan
dengan penyakit/kelainan yang didapat)
Prenatal : selama kehamilan tidak ada kelainan
Intra natal : MELAHIRKAN DI RS secara spontan dan tidak ada penyulit
Post natal : bayi dilahirkan spontan, langsung menangis Apgar 7-8, BB 3000gr PB 50cm
2. Riwayat makanan/minum (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas) :
 Ibu klien mengatakan makan makan dann minum klien berkurang, porsi makan tidak
dihabiskan, makan hhanya ½ porsi saja.
3. Perkembangan dan Kepandaian (uraikan kronologis sejak lahir sampai sekarang) :
(Lampirkan Denver/DDST)

Motorik Kasar Motorik Halus Bicara Sosial

- - - -

4. Riwayat Vaksinasi :

A. Dasar : B. Ulangan :
BCG : 1 +/- Pada umur : 1 bln Scar : X mm Pada Umur :
DPT : 4x Pada umur : 2,3,4 Di : Pada Umur :
puskesmas
bln
Polio : 4x Pada umur : 1,2,3 Di : Pada Umur :
puskesmas
bln
Campak : 2x Pada Umur : 9 bln Di : Puskesmas Pada umur 18 bln
5. Riwayat Penyakit Dahulu : (alergi, hospitalisasi, injury, pengobatan dll)
 Ibu klien mengatakan tidak ada alergi obat-obatan
6. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan :
Yang Mengasuh : ibu dan bapaknya
Pola Hubungan : ibu klien mengatakan hubungan dengan keluarga klien baik teman dan
bapak gurunya baik
7. Pemeriksaan Fisik Khusus :
a. Kesan Umum :

KU Cukup Baik Kesadaran Composmentis

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
 3

b. Tanda Vital Utama :

Nadi : 114x/menit, isi dan tegangan : Teratur
Suhu : 380C Tekanan Darah : - mmHg
Pernafasan : 20x/menit

c. Status Gizi :
Berat Badan : 22 kg Lingkar Dada : ........ cm
Tinggi Badan : ........ cm Lingkar Lengan Atas : ........ cm
Lingkar Kepala: ........ cm
Kesimpulan Status Gizi : Gizi lebih, Gizi baik, Gizi kurang, Gizi buruk *)
d. Kulit/integumen, kelenjar limfe : turgor kulit nampak kering
e. Otot : tidak ada kelainan
f. Tulang : tidak ada kelainan
g. Sendi : tidak ada kelainan
h. Jantung :
1) Batas Jantung (Jelaskan) : inspeksi, palpasi, perkusi

I : tidak nampak ictus cordis

P : tidak terdapat bunyi gallop
P : ictus cordis tidak teraba
A : suara pekak pada perkusi jantung dan tidak ada pembesaran organ
2) Suara Jantung : irama jantung regular
i. Paru – paru/pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi):

Bagian Kanan Kiri

Depan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Belakang tidak ada kelainan tidak ada kelainan

a. Perut (Inspeksi, Auskultasi, palpasi, pekusi):

I : simetris dan tidak ada pembesaran organ
A : peningkatan bising usus
P : tidak ada nyeri tekan
P : terdengar tympani
b. Anogenital :
 Tidak ada kelainan
c. Ekstremitas :

Item Tungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Normal Normal Normal Normal
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Normal Normal Normal Normal
Refleks
Normal Normal Normal Normal
Fisiologis
Refleks Patologis Normal Normal Normal Normal

d. Sensibilitas & Persyarafan :

 Kesadaran Composmentis, Eye=4, Verbal=5, Motorik=6, Total=15

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
 4

e. Kepala :
1) Bentuk, rambut, kulit :
 Bentuk kepala klien oval, rambut pendek, kulit sawo matang dan bersih
2) Mata :
 Cekung (+), bentuk simetris
3) Hidung :
 Bbentuk simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung
4) Telinga :
 Bentuk simetris dan tidak terdapat serumen
5) Mulut (dan Gigi):
 Mulut dan gigi nampak bersih, mukosa kering

6) Pharynx, leher :
 Tidak ada kelainan
7) PENGKAJIAN POLA KESEHATAN SAAT INI
1. Aktivitas dan istirahat
 Saat di kaji klien terpasang infus sehingga sedikit menghambat aktivitas klien
2. Eliminasi
 BAB encer 4x, BAK dalam batasan normal
3. Koping dan Dampak Hospitalisasi pada Anak dan Orang Tua
 Orang tua klien mengatakan ingin anaknya segera sembuh

IV. DATA DASAR LABORATORIUM (Darah/Kemih/Tinja) :

Tanggal : 1 Desember 2019
 Darah Lengkap

- HB 13.8 g/dl
- LEUCOSIT 17,090 sel/mm3
- ERYTROSIT 4,82 juta sel/mm3
- PCV 38,6 vol %
- TROMBOSIT 253,000 sel/mm3
- MCU 80,1 fl
- MCH 28.6 pg
- MCHC 35,8 g/dl
- EOSINOFIL 0,0 %
- BASOFIL 0.1 %
- NEUTROFIL 91,7 %
- LYMFOSIT 4,2 %
- MONOSIT 4,0 %

V. RIWAYAT PENGOBATAN :
Tanggal: 2/12/2019
- IVVFD RL 14 Tpm
- ANTRAIN 3x250 Tpm
- Trovensis 3x2,5 mg
- ON2 1x25
- Sanmol 6x 2 cth
- Squests 3x 1/3
- Zink tablet 1x1 tab

………………….,………………………….
Mahasiswa

(……………………………………..)

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
 5

A. ANALISA DATA

N MASALAH
DATA ETIOLOGI
O KEPERAWATAN
1 DS :
- Klien mengatakan masih Infeksi Lutus Bakteri Parasit Defisit Volume Cairan
BAB encer lebih dari 5x
DO :
- Mata nampak cekung Reaksi Inflamasi
- Mukosa bibir kering
- Lemas (+)
- TTV RR : 20x/menit
N : 114x/menit Sekrei Cairan Dan Elektrolit
S : 38OC

Bising Usus Meningkat

Diare

Dehidrasi

Tubuh Kehilangan Cairan Dan

Elektrolit

Defisit Volume Cairan

DS :
- Ibu klien mengatakan Infeksi Lutus Bakteri Parasit Hipertermi
anaknya demam
DO :
- KU sedang Reaksi Inflamasi
- Akral teraba hangat
- Leucosit 17,090 Sel/mm3
- TTV RR : 20x/menit
N : 114x/menit Sekrei Cairan Dan Elektrolit
S : 38OC

Bising Usus Meningkat

Diare

Mikroorganisme

Membentuk Vaksin

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
 6

Radang Usus

Hipertermi

B. DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Defisit Volume Cairan

2. Hipertermi

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
 7

C. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

NO
KEPERAWATAN
NOC NIC

1 Defisit Volume Fluid balance 1. Pertahankan intake output yang

Cairan Hydranation
Nutritional status food and fluid
intake
Kriteria Hasil :
- Mempertahankan urin output
sesuai dengan usia, dan BB
- Tekanan darah, nadi, suhu dalam
batasan normal
- Tiidak ada tanda-tanda hidrasi
elistasi turgor kulit baik,
membrane mukosa lembab.
2 Hipertermi  Thermoregulasi efektif
 Tanda-tanda vital normal
 Suhu tubuh dalam rentang
normal
 Tidak ada perubahan warna
kulit
 Ibu telah mampu menjelaskan
tindakan untuk mencegah/
regulasi peningkatan suhu tubuh
 Klien tidak mengalami distres
pernafasan, gelisah, dan letergi
 Tidak terjadi kejang
adekuat
2. Monitor status hidrasi
(kelembaban membrane
mukosa, nadi adekuat, dan jika
diperlukan monitor vital sign)
3. Monitor status nutrisi
4. Kolaborasi pemberian cairan
5. Motivasi kluarga untuk
membantu makan, minum
sesuai dengan usia dan indikasi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Identifikasi abnormalis tangsi
termoregulasi = peningkatan
suhu tubuh
3. Kolaborasi dengan medis
untuk perencanaan terapi
sesuai dengan indikasi
4. Monitor perubahan suhu,
warna kulit
5. Anjurkan klien dan keluarga
untuk memenuhi asupan
cairan oral yang adekuat
sesuai dengan usia dan
indikasi
6. Lakukan tindakan lapid water
spanga dengan air hangat
7. Ajarkan klien dan kluarga
mengenali secara dini
peningkatan suhu tubuh

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
 8

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari / Diagnosa
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal Keperawatan
Senin Defisit Volume 1. Memonitor tanda-tanda vital S:
2/12/2019 Cairan dengan hasil : - Ibu dan klien mengatakan
12:00 S : 37,7OC BAB cair
N : 114x/menit O:
RR : 20x/menit - KU cukup
2. Observasi intake dan output - Muntah (-)
cairan - BAB cair 4x
3. Kolaborasi pemberian injeksi A:
- Inj. Omeprazole 2x20mg Masalah Keperawatan
- Inj. Ondansentron 3x2mg Defisit Volume Cairan
Belum Teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
(1,2,3)

Senin Hipertermi 1. Mengkaji KU klien S:

2/12/2019 2. Mengobservasi TTV - Ibu klien mengatakan
12:30 3. Mengajarkan pemberian anaknya sudah agak
kompres hangat mendingan demamnya
4. Pemberian terapi obat : - Ibu klien mengatakan
- Sanmol sesuai dengan anaknya masih BAB 3x
instruksi dokter O:
- Tanda-tanda Vital
S : 37,5 OC
N : 112 x/menit
RR : 20 x/menit
- Akral hangat
A:
Masalah Keperawatan
Hipertermi Belum teratasi

P:
Lanjutkan Intervensi
(1,2,3,4)

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id