Form Penilaian Pasien

No Aspek Yang Dinilai Nama Pasien

Pasien 1 Pasien 2 Pasien 3 Pasien 4 Pasien 5 Pasien 6 Pasien 7 Pasien 8 Pasien 9

1 Mengikuti kegiatan
dari awal sampai
akhir

2 Memberikan respon
dengan ikut
melakukan senam

3 Memberikan
pendapat tentang
kegiatan yang
dilakukan
4 Menjelaskan
perasaan setelah
mengikuti senam

Jumlah

Petunjuk :

1. Dibawah judul nama klien, tulis nama panggilan klien yang ikut TAK.
2. Untuk tiap klien semua aspek dinilai dengan memberikan tanda cek list jika ditemukan pada klien. Atau yanda silang jika tidak ditemukan
3. Jumlah kemampuan yang ditemukan jika 3 atau 4 klien mampu. Dan jika 0, 1 atau 2 klien belum mampu.
 Form Penilain TAK

Leader
1. Mengucapkan salam ( ) Ya ( ) Tidak
2. Leader memperkenalkan diri dan anggota ( )Ya ( ) Tidak
3. Leader mengatakan maksud dan tujuan ( )Ya ( ) Tidak
4. Memotivasi anggota / klien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaannya ( ) Ya ( ) Tidak
5. Menjelaskan aturan main ( )Ya ( )Tidak
6. Mengatasi masalah yang timbul dalam kelompok ( )Ya ( )Tidak
Co Leader
1. Menyampaikan informasi fasilitator kepada leader ( )Ya ( )Tidak
2. Mengingatkan leader bila terdapat hal permainna yang menyimpang ( )Ya ( )Tidak
3. Menginggatkan leader tentang lama waktu pelaksanaan kegiatan ( )Ya ( )Tidak
Fasilitator
1. Memotivasi pasien yang kurang / tidak aktif dalam kegiatan senam ( ) Ya ( ) Tidak
Observer
1. Mengamati lamanya prosess kegiatan sebagai acuan evaluasi ( ) Ya ( ) Tidak
2. Mengamati jalannya kegiatan , kekurangan dan kelebihan sesuai tujuan ( )Ya ( ) Tidak
3. Mencatat perilaku verbal dan non verbal pasien selama berlangsungnya kegiatan dan laporkan pada leader ( )Ya ( ) Tidak
Teknisi
1. Mengatur alur permainan ( Menghidupkan dan mematikan music) ( )Ya ( )Tidak
2. Timer (Mengatur waktu) ( )Ya ( )Tidak