E.
Implementasi keperawatan
DIAGNOSA
No.
KEPERAWATAN
1 2
1. Gangguan perfusi jaringan
serebral berhubungan
dengan adanya hemoragik
1 2
PERENCANAAN
TUJUAN DAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL
3 4
TUJUAN :
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor dan
keperawatan selama 2 x 24 dokumentasikan status
jam, klien tidak akan neurologis dengan GCS
menunjukkan tanda-tanda
peningkatan TIK.
KRITERIA HASIL : 2. Monitor TTV setiap 30
1. GCS normal (E4 V5 M6) menit
2. Tanda-tanda vital dalam
batas normal
3. Pertahankan posisi kepala
sejajar dan tidak
menekan
4. Observasi pemberian
oksigen sesuai indikasi
5. Berikan obat-obatan
sesuai instruksi pada
lembar observasi dan beri
3 4
beri tanda lingkaran
setelah dilakukan.
IMPLEMENTASI EVALUASI
5 6
Pkl. 10.00 Pkl. 13.45
1. Memonitor dan S: -
mendokumentasikan
status neurologis dengan O : - GCS : E2V1M3
GCS. Hasil : - Posisi kepala 15⁰ lebih
E2 V1 M3 tinggi dari kaki
- TD : 145/68 mmHg
2. Memonitor TTV setiap 30 - N : 100 x/menit
menit. Hasil akhir : - S : 38,9⁰C
TD : 120/60 mmHg - P : 23 x/menit
N : 103 x/menit - O2 nasal terpasang 4
S : 38,9⁰C lpm
P : 32 x/menit
A : Tujuan belum tercapai
3. Mempertahankan posisi
sejajar dan tidak menekan P: Lanjutkan semua
intervensi
4. Mengobservasi pemberian
oksigen sesuai indikasi
5. Memberikan obat-obatan
sesuai instruksi pada
lembar observasi dan
5 6
memberikan tanda
lingkaran setelah
dilaksanakan :
31

2. Ketidakefektifan bersihan TUJUAN :
jalan napas berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan akumulasi keperawatan selama 1 x 24
penumpukan sekret. jam, jalan napas adequat dan
tidak ada tanda-tanda
aspirasi.
KRITERIA HASIL :
1. Tidak terdengar bunyi
napas tambahan
2. Tidak ada tanda-tanda
sianosis
3. RR dalam batas normal
1 2 3 4
- Ranitidine 1 amp/IV
- Ketorolak 1 amp/IV
- Phenitoin 100 mg/IV
- Manitol 100 cc
- Sonde ensure 100 Kcal
Pkl. 10.00 Pkl. 14.00
1. Kaji frekuensi dan 1. Mengkaji frekuensi dan S: -
kepatenan jalan napas kepatenan jalan napas.
Hasil : O : - Masih terdengar bunyi
- RR : 32 x/menit napas tambahan
- Terdengar bunyi (ngorok)
gurgling pada jalan - Tidak ada tanda-tanda
napas sianosis
- RR : 23 x/menit
2. Evaluasi pergerakan dada 2. Mengevaluasi pergerakan - Masih ada produksi
dada. sekret
Hasil : tampak
penggunaan otot-otot A: Tujuan belum tercapai
napas tambahan
P: 1. Lakukan
3. Lakukan pengisapan 3. Melakukan pengisapan pemasangan OPA
lendir kurang dari 15 lendir dengan suction 2. Lanjutkan tindakan
menit bila sekret kurang dari 15 menit bila no. 1, 2,3 dan 4
menumpuk sekret menumpuk
5 6
4. Lakukan fisiotherapy 4. Melakukan fisiotherapy
dada dada
32
 5. Lanjutkan instruksi 5. Melanjutkan instruksi
medis pada lembar medis pada lembar
observasi dan beri tanda observasi dan memberi
setelah dilakukan tanda setelah dilaksanakan
tindakan. - Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV
- O2 nasal 3 lpm

3. Hypertermia berhubungan TUJUAN : Pkl. 10.15 Pkl. 14.00

dengan penekanan pada Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji dan dokumentasikan 1. Mengkaji dan S: -
daerah hypothalamus selama 2 x 24 jam, suhu tanda-tanda vital mendokumentasikan
tubuh klien dalam batas tanda-tanda vital. Hasil : O: - TD : 120/60 mmHg
normal - TD : 120/60 mmHg - N : 103 x/menit
- N : 103 x/menit - S : 38,9⁰C
KRITERIA HASIL : - S : 38,9⁰C - P : 23 x/menit
1. Suhu tubuh 36,5 - 37⁰C - 32 x/menit - Kulit masih teraba panas
2. Tidak ada tanda-tanda dan memerah
infeksi 2. Lakukan perawatan luka 2. Melakukan perawatan - Balance cairan + 288 cc
secara kontinue luka secara kontinue :
- Membersihkan luka A: Tujuan belum tercapai
- Mengoles luka lecet
dengan salep P: Lanjutkan semua
Bioplacenton intervensi
- Mengganti tampon di
telinga

3. Berikan kompres hangat 3. Memberikan kompres

hangat pada daerah leher
dan ketiak
1 2 3 4 5 6
4. Lakukan balance cairan 4. Melakukan balance cairan
setiap shift setiap shift.
Hasil :
Input :
- RL : 400 cc

33
 - Sonde : 250 cc
Total : 650 cc
Output :
- Urine : 100 cc
- IWL : 262 cc
Total : 362 cc
Balance : + 288 cc

5. Lanjutkan instruksi 5. Melanjutkan instruksi

medis pada lembar
observasi dan beri tanda
setelah dilakukan
tindakan
medis pada lembar
observasi dan memberi
tanda setelah dilakukan
tindakan.
- Injeksi Ceftriaxone 1
gr/IV
- Drips DD=2:2 dalam
RL 500 cc 20 tts/menit

34
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tanggal : 01 Desember 2012

No. Dx
IMPLEMENTASI EVALUASI
Keperawatan
Diagnosa Pkl. 15.30 Pkl. 20.45
No. 1 1. Memonitor dan mendokumentasikan status neurologis S: -
dengan GCS. Hasil : O: - GCS : E2V1M5
E2 V1 M5 - TD : 110/60 mmHg
- N : 93 x/menit
2. Mengobservasi tanda-tanda vital dan - S : 39,5⁰C
mendokumentasikan pada lembar observasi - P : 20 x/menit
- TD : 110/60 mmHg - Posisi kepala 15⁰ lebih tinggi dari kaki
- N : 93 x/menit
- S : 39,5⁰C
A: Gerakan motorik meningkat, klien mulai bisa melokalisasi
- P : 20 x/menit
nyeri
3. Mempertahankan posisi klien kepala lebih tinggi 15⁰
P: Lanjutkan semua intervensi
dari kaki

4. Mengobservasi pemberian oksigen sesuai indikasi

5. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan

memberi tanda setelah dilakukan tindakan

35
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tanggal : 01 Desember 2012

No. Dx
IMPLEMENTASI EVALUASI
Keperawatan
Diagnosa Pkl. 15.00 Pkl. 20.30
No. 2 1. Melakukan pemasangan OPA : S: -
OPA sudah dipasang oleh petugas dinas sebelumnya
O: - RR : 20 x/menit
2. Mengobservasi ketat frekuensi dan kepatenan jalan - Tidak ada penumpukan akumulasi sekret
napas. Hasil : - Suara napas bersih/tidak ada bunyi napas tambahan
- RR : 20 x/menit - OPA terpasang baik
- OPA terpasang baik
- Masih ada produksi sekret A: Tujuan tercapai, klien memiliki kepatenan jalan napas
- Tidak ada bunyi ngorok

3. Melakukan pengisapan lendir dengan suction tidak P: Lakukan pengisapan lendir bila ada produksi sekret
lebih dari 15 detik bila ada penumpukan sekret

4. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda

pada lembar observasi setelah melakukan tindakan :
- Sonde Ensure 150 Kcal
- Manitol 100 cc

36
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tanggal : 01 Desember 2012

No. Dx
IMPLEMENTASI EVALUASI
Keperawatan
Diagnosa Pkl. 15.00 Pkl. 21.00
No. 3 1. Mengkaji dan mendokumentasikan tanda-tanda Vital. S: -
Hasil :
- TD : 115/62 mmHg - TD : 110/60 mmHg
O:
- N : 93 x/menit - N : 93 x/menit
- S : 39,5⁰C - S : 39,5⁰C
- P : 20 x/menit - P : 20 x/menit
2. Melakukan perawatan luka secara kontinue : - Luka sudah dibersihkan dan dioleskan salep Bioplacenton
- Membersihkan luka - Balance cairan : + 100 cc
- Mengoles luka dengan salep Bioplacenton
- Mengganti tampon di telinga
3. Melanjutkan komres hangat pada daerah leher dan A: Tujuan belum tercapai
ketiak
4. Melakukan balance cairan. P: Lanjutkan semua intervensi
Hasil :
Input : 500 cc
Output : 400 cc
Balance : + 100 cc
5. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda
pada lembar observasi setelah melakukan tindakan :
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/IV
- Mengontrol cairan infus dgn RL + DD=2:2/drips, 20
tts/menit.

37
38