FORMULIR WAWANCARA KASUS KLB SUSPEK HEPATITIS A

Puskesmas :BODAG Kabupaten : TRENGGALEK

Tanggal Wawancara :

Tanggal Gejala
No Tgl Berobat Nama Penderita Alamat Umur Sex Mulai
Berkeringat Air Teh
Kencing Skera Mata Hati sakit
Demam Demam Mual Sakit Kepala . Kuning

1 6/19/2019 pangat Depok 29/13 45 L 6/5/2019 √ √ √ √ √ √

2 6/20/2019 Heru wicaksono Kertosono 28/09 29 L 6/6/2019 √ √ √ √ √ √

3 6/23/2019 Edi kurniawan Depok 31/03 20 L 6/19/2019 √ √ √ √

4 6/22/2019 Wijianto Depok 14/07 33 L 6/18/2019 √ √ √ √ √ √

5 6/24/2019 woni Depok 13/06 40 P 6/17/2019 √ √ √ √ √ √

6 6/25/2019 parno Depok 18/08 50 L 6/19/2019 √ √ √ √ √ √ √

7 6/14/2019 Musri Manggis 31/08 37 P 6/11/2019 √ √ √ √ √

8 6/25/2019 Sri Natun (Hamil) Manggis 31/08 22 P 6/19/2019 √ √ √

9 7/2/2019 Nur Hadi Barang 02/01 41 L 6/29/2019 √ √ √ √

10 15/06/2019 Miskijem Depok 12/06 64 P 15/06/2019 √ √ √ √ √

11 7/6/2019 katijah Depok 18/08 70 P 7/5/2019 √ √ √ √ √ √

12 7/13/2019 ariska depok 32/15 26 L 7/9/2019 √ √ √ √

13 7/15/2019 arya Bodag 12/03 11 L 7/10/2019 √ √ √ √ √ √

14 7/16/2019 Mualifah Sawahan 5/3 35 P 7/8/2019 √ √ √ √ √ √

15 7/15/2019 misngadi bodag 15/14 35 L 7/10/2019 √ √ √ √ √ √

16 7/9/2019 kanem depok 07/04 60 P 7/8/2019 √ √ √ √ √ √

17 7/14/2019 Anis Barang 04/02 23 P 7/14/2019 √ √ √ √ √

18 7/13/2019 anang subahri Bodag 3/1 23 L 7/13/2019 √ √ √ √ √ √ √

19 7/16/2019 saijo depok 33/15 45 L 7/15/2019 √ √ √ √ √

20 7/17/2019 juwari sawahan 10/02 38 L 7/11/2019 √ √ √ √ √ √

21 7/15/2019 Sarinem Depok 28/13 60 P 7/13/2019 √ √ √ √ √ √ √

22 7/13/2019 denis. Manggis 25/07 17 L 7/13/2019 √ √ √ √ √ √

23 7/19/2019 Rohmat S. Depok 8/3 21 L 7/17/2019 √ √ √ √

24 7/15/2019 sucipto Manggis 19/3 37 L 7/12/2019 √ √ √ √ √

25 7/20/2019 Komarudin manggis 26/07 33 L 7/20/2091 √ √ √ √

26 7/15/2019 Luluk tarwiyah barang 8/3 17 P 7/15/2019 √ √ √ √ √

27 7/20/2019 Bonatin Manggis 1/1 35 P 7/17/2019 √ √ √

28 7/18/2019 nayla putri Manggis 7/2 10 p 7/16/2019 √ √ √ √

29 7/18/2019 Siti Khosidah Depok 7/2 35 P 7/18/2019 √ √ √

30 7/21/2091 marselia kertosono 31/10 8 p 7/20/2019 √ √ √ √

31 7/18/2019 kartini sawahan 27/14 36 p 7/16/2019 √ √ √ √ √ √

32 7/22/2019 sriana kertosono 4/2 26 P 7/15/2019 √ √ √

33 7/21/2019 boiman Depok 31/14 55 L 7/15/2019 √ √

34 7/19/2019 Rudianto sawahan 27/14 20 L 7/18/2019 √ √ √ √ √

35 7/18/2019 santi Barang 07/03 28 P 7/17/2019 √ √ √ √ √

36 7/22/2019 novi manggis 5/1 8 P 7/19/2019 √ √ √ √ √

37 7/22/2019 suwito barang 12/04 35 L 7/20/2019 √ √ √

38 7/21/2019 jeminah sawahan 12/06 50 P 7/15/2019 √ √ √

39 7/17/2019 mini tangkil 5/1 32 P 7/17/2019 √ √ √ √ √ √

40 7/18/2019 Kaswati kerosono 16/05 40 P 7/18/2019 √ √ √ √ √ √

41 7/23/2019 Romeli manggis 24/07 28 L 7/20/2019 √ √ √ √ √ √

42 7/21/2019 jani depok 15/07 36 L 7/21/2019 √ √ √ √ √

43 7/25/2019 purwo kertosono 13/05 17 L 7/21/2019 √ √ √ √ √ √

44 7/17/2019 nurhayati sawahan 27/14 30 P 7/13/2019 √ √ √ √ √ √

45 7/22/2019 maryatun Depok 30/14 22 P 7/20/2019 √ √ √ √ √ √

46 7/21/2019 soinem tangkil 5/1 28 P 7/21/2019 √ √ √ √ √ √

47 7/23/2019 Riki pratama bodag 07/02 20 L 7/22/2019 √ √ √ √ √ √

48 7/23/2019 surur depok 19/03 12 L 7/23/2019 √ √ √ √ √ √

49 7/26/2019 feri bodag 4/1 28 L 7/21/2019 √ √ √ √ √ √

50 7/25/2019 ria indah manggis 20/6 17 P 7/22/2019 √ √ √ √ √ √ √

51 7/24/2019 okta manggis 14/4 16 P 7/23/2019 √ √ √ √

52
Shock
 FORMULIR WAWANCARA SUMBER PENULARAN SUSPEK KLB HEPATITIS A
Puskesmas : BODAG Kabupaten :TRENGGALEK
Tanggal Wawancara :

Tanggal Gejala Makanan yang di

No Nama Alamat Umur Sex Sakit/Tidak Mulai
Demam

MUAL MUNTAH DEMAM PUSING GATAL

1 pangat Rt 29/13 Desa Depok 45 tahun laki2 IYA 6/5/2019 AGAR2

2 Heru wicaksono RT 28/9 Desa Kertosono 29 Thn Laki2 IYA 6/6/2019 MUAL MUNTAH DEMAM MALAS PUSING JANGELAN

3 Edi kurniawan RT 31/13 Desa Depok 20 thn Laki2 IYA 6/19/2019 MUAL MUNTAH BAK SEPERTI TEH JANGELAN

4 Wijianto RT 14/07 Desa Depok 33 Thn Laki2 IYA 6/18/2019 MUAL MUNTAH DEMAM MALAS PUSING JANGELAN

5 woni RT 13/06 Desa depok 40 thn perempuan IYA 6/17/2019 MUAL MUNTAH DEMAM PUSING TEH HANGAT

6 parno Rt 18/08 Desa Depok 50 Thn laki2 IYA 6/19/2019 MUAL PUSING BERKERINGAT BAK SEPERTI TEH HATI SAKIT JANGELAN

7 Musri (Sembuh) Rt 31/8 Desa Manggis 37 thn perempuan IYA 6/11/2019 MUAL PUSING BAK SEPERTI TEH JANGELAN

8 Sri Natun (Hamil) Rt 31/8 Desa Manggis 22 thn perempuan IYA 6/19/2019 MUAL NYERI EPIGATRIUM BAK SEPERTI TEH JANGELAN

9 Nur Hadi Rt 2/2 Desa Barang 41 th laki2 IYA 6/29/2019 MUAL DEMAM ULU HATI SAKIT BAK SEPERTI TEH ES BUAH

10 Miskijem Depok 12/06 64 TH perempuan IYA 15/06/2019 MUAL NYERI PERUT MUAL PANAS TEH HANGAT

11 katijah depok rt 18/08 70 TH perempuan IYA 7/5/2019 MUAL NYERI PERUT MUAL PANAS KOPI

12 ariska depok 32/15 26th laki2 IYA 7/9/2019 MUAL MUNTAH panas TEH HANGAT

13 arya Bodag 12/03 11 Th laki2 IYA 7/10/2019 MUAL MUNTAH PANAS PUSING ciki2
14 Mualifah Sawahan 5/3 35 perempuan IYA 7/8/2019 MUAL PUSING PANAS BATUK sayur bobor

15 misngadi bodag 15/14 35 laki2 IYA 7/10/2019 PANAS MUAL MUTAH BUAH

16 kanem depok 07/04 60 perempuan IYA 7/8/2019 MUAL PUSING NAFSU MAKAN MENURUN NASI DAN DAYUR

17 Anis Barang 04/02 23 perempuan IYA 7/14/2019 MUAL MUNTAH NAFSU MAKAN MENURUN JANGELAN

18 anang subahri Bodag 3/1 23 laki2 IYA 7/13/2019 MUAL PANAS PUSING NASI PECEL

19 saijo depok 33/15 45 laki2 IYA 7/15/2019 MUAL PANAS PUSING MAKANAN SEHARI

20 juwari sawahan 10/02 38 laki2 IYA 7/11/2019 MUAL PUSING NAFSU MAKAN MENURUN BAK SEPERTI TEH MUNTAH TAHU TEMPE

21 Sarinem Depok 28/13 60 perempuan IYA 7/13/2019 MUAL MUTAH PANAS SOTO

22 deniS Manggis 25/07 17 laki2 IYA 7/13/2019 MUAL LEMAS SOTO

23 Rohmat S. Depok 8/3 21 laki2 IYA 7/17/2019 MUAL LEMAS PANAS makanan prasmanan

24 sucipto Manggis 19/3 37 laki2 IYA 7/12/2019 MUAL DEMAM MUNTAH BAK SEPERTI TEH Nasi campur

25 Komarudin manggis 26/97 33 L IYA 7/20/2091 MUAL DEMAM SAKIT KEPALA Nasi campur

26 Luluk tarwiyah barang 8/3 17 P IYA 7/15/2019 MUAL PUSING MUNTAH BUAH

27 Bonatin Manggis 1/1 35 p IYA 7/17/2019 DEMAM PUSING MUAL nasi campur

28 nayla putri Manggis 7/2 10 p IYA 7/16/2019 DEMAM PUSING MUNTAH MUAL ciki2

29 Siti Khosidah Depok 7/2 35 P IYA 7/18/2019 PUSING PANAS NAFSU MAKAN MENURUN sayur bobor

30 marselia kertosono 31/10 8 p IYA 7/20/2019 DEMAM PUSING MUAL SOP

31 kartini sawahan 27/14 36 p IYA 7/16/2019 DEMAM PUSING MUAL BOBOR

32 sriana kertosono 4/2 26 P IYA 7/15/2019 DEMAM PUSING MUAL AYAM NASI

33 boiman Depok 31/14 55 L IYA 7/15/2019 DEMAM mual GATAL2 DI BADAN BUBUR
34 Rudianto sawahan 27/14 20 L IYA 7/17/2019 DEMAM mual kopi

35 santi Barang 07/03 28 P IYA 7/17/2019 DEMAM mual pusing muntah nasi tempe

36 novi manggis 5/1 8 P IYA 7/19/2019 DEMAM mual PUSING muntah ciki2

37 suwito barang 12/04 35 L IYA 7/20/2019 DEMAM mual pipis seperti teh nyeri perut TAHU TEMPE

38 jeminah sawahan 12/04 50 P IYA 7/15/2019 DEMAM mual NYERI EPIGATRIUM TAHU TEMPE

39 mini tangkil 5/1 32 P IYA 7/17/2019 mual NAFSU MAKAN MENURUN muntah TAHU TEMPE

40 Kaswati kerosono 16/05 40 P IYA 7/18/2019 DEMAM mual NAFSU MAKAN MENURUN muntah TAHU TEMPE

41 Romeli manggis 24/07 28 L IYA 7/20/2019 DEMAM mual PUSING muntah TAHU TEMPE

42 purwo kertosono 13/05 17 L IYA 7/21/2019 DEMAM baTUK TAHU TEMPE

43 jani depok 15/07 36 L IYA 7/21/2019 DEMAM mual MUNTAH TAHU TEMPE

44 nurhayati sawahan 27/14 30 P IYA 7/13/2019 DEMAM mual NYERI EPIGATRIUM PUSING TAHU TEMPE

45 maryatun Depok 30/14 22 P IYA 7/20/2019 DEMAM mual NAFSU MAKAN MENURUN MUNTAH TAHU TEMPE

46 soinem tangkil 5/1 28 P IYA 7/21/2019 DEMAM mual MUNTAH PUSING TAHU TEMPE

47 Riki pratama bodag 07/02 20 L IYA 7/22/2019 DEMAM mual MUNTAH PUSING N GPREK

48 surur depok 19/03 12 L IYA 7/23/2019 DEMAM mual NAFSU MAKAN MENURUN MUNTAH TAHU TEMPE

49 feri bodag 4/1 28 L IYA 7/21/2019 DEMAM MUAL MUNTAH DEMAM RAWON

50 ria indah manggis 20/6 17 P IYA 7/22/2019 DEMAM MUAL PUSING BAK TEH SOP

51 okta manggis 14/4 16 P IYA 7/23/2019 DEMAM MUAL NAFSU MAKAN MENURUN LEMAS TAHU TEMPE
nan yang dimakan selama periode paparan Keterangan

JANGELAN MUTIARA

GARBIS CENDOL MUTIARA

KATERING

JELI

pecel nasi campur bakso

coklat es drop gorengan petis

tumis

JELI GARBIS

sop terong sayur nangka

SAYUR

buah

CIMOL tahu petis

tewel kepok
nasi sayur

LOBOR

TELUR

LALAPAN BAKSO PENYETAN

BAKSO TAHU TEMPE

SAYUR BAYAM TAHU BAKSO

BAKSO SOP
 LAPORAN SURVEILANS KETAT PADA KLB SUSPEK HEPATITIS A
Lokasi KLB / Puskesmas :BODAG Kabupat:TRENGGALEK
Tanggal Laporan :

Minggu 23 Minggu 24 Minggu 25 Minggu 26 Minggu 27 Minggu 28

No Umur
Kasus Meninggal Kasus Meninggal Kasus Meninggal Kasus Meninggal Kasus Meninggal Kasus Meninggal

1 0-4

2 5 - 14 1

3 15 - 24 2 1

4 25 - 44 1 1 2 1 7

5 45-54 1 1

6 55-59

7 60-69 1 2

8 70+ 1
Total
2 1 5 2 1 11

Minggu 29 Minggu 30 Minggu Minggu Minggu Minggu

No Umur
Kasus Meninggal Kasus Meninggal Kasus Meninggal Kasus Meninggal Kasus Meninggal Kasus Meninggal
1 0-4
2 5 - 14 3 1
3 15 - 24 5 4
4 25 - 44 10 3
5 45-54 3
6 55-59 1
7 60-69
8 70+
Total 22 8 0 0 0 0