Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________


Nama Asesor : ________________________ Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor :
Judul : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit.

Penilaian Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan
Penduku
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK ng
Elemen Kompetensi 1:

KUK 1.1
KUK 1.2
KUK 1.3
dst
Elemen Kompetensi 2:

KUK 2.1
KUK 2.2
KUK 2.3
dst

Rekomendasi Asesor : Peserta :


Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal