C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : ………………………………… Panel : …………………………………

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : MDP Gedung B Panel : MPD Gedung A

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : MDP Gedung D Panel : MPD Gedung C

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : MDP Gedung E Panel : SPD Gedung E

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : Penerangan Gedung E Panel : Panel AC Gedung E

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : Pnael Penerangan Gelatik Panel : SDP AC Kasuari

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : SDP Penerangan Kasuari Panel : MDP Kasuari

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : SDP AC D.1 PERKUTUT Panel : Panel AC D1 Perkutut

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : SDP Penerangan D.1 PERKUTUT Panel : MDP 4 D1 Perkutut

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : SDP Penerangan Gedung B Panel : MDP AC Gedung B

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : MDP Gedung B Panel : Rontgen 1

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : Rontgen 2 Panel : HDN

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : R. ICU Panel : PICU

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : R. NICU Panel : AC 2 Gedung B1

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : P. PENERANGAN Gedung B1 Panel : AC 1 Gedung B1

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : R.ICU Panel : MDP Gedung A

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : P. Penerangan Gedung A Sayap Barat Panel : Gedung A Lt. 1

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : AC 2 Gedung A. Lt 1 Panel :

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : AC R. OK Lt 1 (IRD) Panel : P. Penerangan OK. (IRD)

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : P Penerangan Gedung A Sayap A Panel : R. IRD Gedung A Lt 1

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : AC 7 (A3) Panel : AC 6 (A3)

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : P. Penerangan 7 (A3) Panel : P. Penerangan 6 (A3)

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : P. Penerangan A Lt. 2 Sayap B (A2) Panel : AC DUCT Gedung A2

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : P. Penerangan A2 Sayap A Panel : P. AC Split Gedung A2

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : P. AC R.OK Panel : P. AC 4 B2

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : P. AC 3 B2 Panel : P. Penerangan 3 B2

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : P. Penerangan 4 B2 Panel : P AC D2

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : P. Penerangan D2 Panel : P. Penerangan C.1 Lt2

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : P. AC C.1 Lt 2 Panel : P.AC 2 C.2 Lt. 2

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : P. Penerangan 2 C.2 L.2 Panel :

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
 SOFT MAINTENANCE GENSET SOFT MAINTENANCE GENSET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Ruangan : GENSET 1 Ruangan : GENSET 2

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan BBM aman 100% 1 Pengecekan BBM aman
2 Pengecekan OLI aman 170h53m 2 Pengecekan OLI aman
3 Pengecekan air accu aman 3 Pengecekan air accu aman
4 Pengecekan radiator aman 4 Pengecekan radiator aman

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

tgl 6 aman 100% tgl 6 aman
aman 171h 1m aman
aman aman
aman aman
 GENSET
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan
100%
18h14m

……………………………… )
 100%
18h 22m
C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : MDP Gedung B (R. Genset) Panel : MPD Gedung A (R. Genset)

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : MDP Gedung D (R. Genset) Panel : MPD Gedung C (R. Genset)

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : MDP Gedung E (R. Genset) Panel : SPD Gedung E (R. Genset)

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R 27,1
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S 27,0
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T 27,0
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R 27,1
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S 27,2
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T 27,2

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : Penerangan Gedung E Panel : Panel AC Gedung E

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 26,9 1 Pengecekan kabel R 26,5
2 Pengecekan kabel S 27,1 2 Pengecekan kabel S 26,5
3 Pengecekan kabel T 27,2 3 Pengecekan kabel T 26,4
4 Pengecekan Skun R 27,4 4 Pengecekan Skun R 25,5
5 Pengecekan Skun S 27,4 5 Pengecekan Skun S 26,6
6 Pengecekan Skun T 27,2 6 Pengecekan Skun T 26,7

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

ATS suhu
25,3 R 300A
25,5 S 301A
25,6 T 264A
25,5
25,7
25,6
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : Panel Penerangan Gelatik Panel : SDP AC Kasuari

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 23,4 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 23,5 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 23,5 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 23,5 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 23,6 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 23,5 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : SDP Penerangan Kasuari Panel :

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : P. Penerangan C.1 Lt2 Panel : P. AC C.1 Lt 2

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : P.AC 2 C.2 Lt. 2 Panel : P. Penerangan 2 C.2 L.2

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : SDP AC D.1 PERKUTUT Panel : Panel AC D1 Perkutut

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : SDP Penerangan D.1 PERKUTUT Panel :

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : P. AC D2 Panel : P. Penerangan D2

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : P. Penerangan D1 Panel :

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : SDP Penerangan Gedung B1 Panel : SDP AC Gedung B1

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : Panel : Rontgen 1 B1

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : Rontgen 2 B1 Panel : HDN B1

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : R. ICCU B1 Panel : PICU B1

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : R. NICU B1 Panel : AC 2 Gedung B1

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : P. PENERANGAN Gedung B1 Panel : AC 1 Gedung B1

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : R. ICU B1 Panel :

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : P. AC R.OK (P. AC 5) Panel : P. AC 4 B2

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : P. AC 3 B2 Panel : P. Penerangan 3 B2

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : P. Penerangan 4 B2 Panel :

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : Panel : P. Penerangan Gedung A1 Sayap Barat

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 1 Pengecekan kabel R 22,7
2 Pengecekan kabel S 2 Pengecekan kabel S 22,7
3 Pengecekan kabel T 3 Pengecekan kabel T 22,7
4 Pengecekan Skun R 4 Pengecekan Skun R 22,7
5 Pengecekan Skun S 5 Pengecekan Skun S 22,7
6 Pengecekan Skun T 6 Pengecekan Skun T 22,7

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : AC 1 Gedung A Lt. 1 Panel : AC 2 Gedung A. Lt 1

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 23,2 1 Pengecekan kabel R 22,5
2 Pengecekan kabel S 23,2 2 Pengecekan kabel S 22,5
3 Pengecekan kabel T 23,2 3 Pengecekan kabel T 22,5
4 Pengecekan Skun R 23,9 4 Pengecekan Skun R 22,6
5 Pengecekan Skun S 23,9 5 Pengecekan Skun S 22,6
6 Pengecekan Skun T 23,0 6 Pengecekan Skun T 22,6

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : AC R. OK Lt 1 (IRD) Panel : P. Penerangan OK. (IRD)

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 23,6 1 Pengecekan kabel R 23,3
2 Pengecekan kabel S 23,6 2 Pengecekan kabel S 23,3
3 Pengecekan kabel T 23,6 3 Pengecekan kabel T 23,3
4 Pengecekan Skun R 23,5 4 Pengecekan Skun R 23,6
5 Pengecekan Skun S 23,5 5 Pengecekan Skun S 23,6
6 Pengecekan Skun T 23,5 6 Pengecekan Skun T 23,6

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : P Penerangan Gedung A1 Sayap A Panel : Penerangan R. IRD Gedung A Lt 1

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 22,3 1 Pengecekan kabel R 22,3
2 Pengecekan kabel S 22,3 2 Pengecekan kabel S 22,3
3 Pengecekan kabel T 22,3 3 Pengecekan kabel T 22,7
4 Pengecekan Skun R 22,3 4 Pengecekan Skun R 22,2
5 Pengecekan Skun S 22,3 5 Pengecekan Skun S 22,3
6 Pengecekan Skun T 22,3 6 Pengecekan Skun T 22,4

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : AC 7 (A3) Panel : AC 6 (A3)

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 23,4 1 Pengecekan kabel R 25,3
2 Pengecekan kabel S 23,4 2 Pengecekan kabel S 25,7
3 Pengecekan kabel T 23,4 3 Pengecekan kabel T 25,5
4 Pengecekan Skun R 23,2 4 Pengecekan Skun R 25,7
5 Pengecekan Skun S 23,2 5 Pengecekan Skun S 25,7
6 Pengecekan Skun T 23,2 6 Pengecekan Skun T 26,3

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : P. Penerangan 7 (A3) Panel : P. Penerangan 6 (A3)

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 23,8 1 Pengecekan kabel R 23,3
2 Pengecekan kabel S 23,8 2 Pengecekan kabel S 23,3
3 Pengecekan kabel T 23,8 3 Pengecekan kabel T 23,3
4 Pengecekan Skun R 23,9 4 Pengecekan Skun R 23,3
5 Pengecekan Skun S 23,9 5 Pengecekan Skun S 23,3
6 Pengecekan Skun T 23,9 6 Pengecekan Skun T 23,3

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : P. Penerangan A Lt. 2 Sayap B (A2) Panel : AC DUCT Gedung A2

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

4 Pengecekan Skun R 24,0 4 Pengecekan Skun R 23,0
1 Pengecekan kabel R 24,0 1 Pengecekan kabel R 23,0
2 Pengecekan kabel S 24,0 2 Pengecekan kabel S 23,0
3 Pengecekan kabel T 24,0 3 Pengecekan kabel T 23,0
5 Pengecekan Skun S 24,0 5 Pengecekan Skun S 23,0
6 Pengecekan Skun T 24,0 6 Pengecekan Skun T 23,0

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : P. Penerangan A2 Sayap A Panel : P. AC Split Gedung A2

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

1 Pengecekan kabel R 23,9 1 Pengecekan kabel R 25,7
2 Pengecekan kabel S 23,9 2 Pengecekan kabel S 25,7
3 Pengecekan kabel T 23,9 3 Pengecekan kabel T 25,7
4 Pengecekan Skun R 23,8 4 Pengecekan Skun R 26,0
5 Pengecekan Skun S 23,8 5 Pengecekan Skun S 26,0
6 Pengecekan Skun T 24,0 6 Pengecekan Skun T 26,0

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan
pengecekan pukul 14.32

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
E PANEL
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
C SOFT MAINTENANCE PANEL C SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : Panel :

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

Pengukuran Suhu Ukuran Kabel Suhu Ampere Pengukuran Suhu Ukuran Kabel Suhu Ampere
1 Pengecekan kabel R ˚C A 1 Pengecekan kabel R ˚C A
2 Pengecekan kabel S ˚C A 2 Pengecekan kabel S ˚C A
3 Pengecekan kabel T ˚C A 3 Pengecekan kabel T ˚C A
4 Pengecekan Skun R ˚C A 4 Pengecekan Skun R ˚C A
5 Pengecekan Skun S ˚C A 5 Pengecekan Skun S ˚C A
6 Pengecekan Skun T ˚C A 6 Pengecekan Skun T ˚C A

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan ……………… Ka. Ruangan ………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… )

 PANEL
H SIMPANG LIMA GUMUL

Keterangan

………………………………… )
C SOFT MAINTENANCE TRAVO DAN CUBICLE SOFT MAINTENANCE TRAVO DAN CUB
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : Tanggal :
Panel : Panel :

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan …………………………… Ka. Ruangan ……………………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………

O DAN CUBICLE
MPANG LIMA GUMUL

DIRI

Keterangan

……………………………… )
C SOFT MAINTENANCE PANEL C SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPAN
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : MDP Gedung A (R. Genset) Panel : MPD Gedung B (R. Genset)

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

Pengukuran Suhu Ukuran Kabel Suhu Ampere Pengukuran Suhu Ukuran Kabel Suhu Ampere
1 Pengecekan kabel R 300mm ×2 25.6C 112A 1 Pengecekan kabel R 300×2 25.5˚C 120 A
2 Pengecekan kabel S 300mm ×2 25 4 C 106A 2 Pengecekan kabel S 300×2 25.6˚C 140A
3 Pengecekan kabel T 300mm ×2 25.5˚C 108Alpp 3 Pengecekan kabel T 300×2 25.5˚C 128A
4 Pengecekan Skun R 300mm ×2 25.5˚C A 4 Pengecekan Skun R 300×2 25.4˚C A
5 Pengecekan Skun S 300mm ×2 25.5˚C A 5 Pengecekan Skun S 300×2 25.5˚C A
6 Pengecekan Skun T 300mm ×2 25.6˚C A 6 Pengecekan Skun T 300×2 25.5˚C A

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan ……………… Ka. Ruangan ………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( …………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL C SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPAN
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : MDP Gedung C (R. Genset) Panel : MPD Gedung D (R. Genset)

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

Pengukuran Suhu Ukuran Kabel Suhu Ampere Pengukuran Suhu Ukuran Kabel Suhu Ampere
1 Pengecekan kabel R NYY 185mm ×1 25,1˚C 8A 1 Pengecekan kabel R NYY 95mm x 4 25.2˚C 6A
2 Pengecekan kabel S NYY 185mm ×1 25,2˚C 7A 2 Pengecekan kabel S NYY 95mm x 4 24.9˚C 8A
3 Pengecekan kabel T NYY 185mm ×1 25 2˚C 2A 3 Pengecekan kabel T NYY 95mm x 4 24.8˚C 2A
4 Pengecekan Skun R NYY 185mm ×1 25,4˚C A 4 Pengecekan Skun R NYY 95mm x 4 24.6˚C A
5 Pengecekan Skun S NYY 185mm ×1 25,3˚C A 5 Pengecekan Skun S NYY 95mm x 4 24.7˚C A
6 Pengecekan Skun T NYY 185mm ×1 25, 2˚C A 6 Pengecekan Skun T NYY 95mm x 4 24.7˚C A

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan ……………… Ka. Ruangan ………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( …………………

C SOFT MAINTENANCE PANEL C SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPAN
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : MDP Gedung E (R. Genset) Panel :

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

Pengukuran Suhu Ukuran Kabel Suhu Ampere Pengukuran Suhu Ukuran Kabel Suhu Ampere
1 Pengecekan kabel R NYY 4 x 70 25,6˚C 9A 1 Pengecekan kabel R ˚C A
2 Pengecekan kabel S NYY 4 x 70 25,8˚C 11A 2 Pengecekan kabel S ˚C A
3 Pengecekan kabel T NYY 4 x 70 25,9˚C 8A 3 Pengecekan kabel T ˚C A
4 Pengecekan Skun R NYY 4 x 70 26,1˚C A 4 Pengecekan Skun R ˚C A
5 Pengecekan Skun S NYY 4 x 70 26,9˚C A 5 Pengecekan Skun S ˚C A
6 Pengecekan Skun T NYY 4 x 70 26,1˚C A 6 Pengecekan Skun T ˚C A

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan ……………… Ka. Ruangan ………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( …………………

L
H SIMPANG LIMA GUMUL

Keterangan

………………………………… )
L
H SIMPANG LIMA GUMUL

Keterangan

………………………………… )
L
H SIMPANG LIMA GUMUL

Keterangan

………………………………… )
C SOFT MAINTENANCE PANEL C SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : MDP Gedung A1 Panel : MDP Gedung B1

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

Pengukuran Suhu Ukuran Kabel Suhu Ampere Pengukuran Suhu Ukuran Kabel Suhu Ampere
1 Pengecekan kabel R 300mm x 2 ˚C A 1 Pengecekan kabel R ˚C A
2 Pengecekan kabel S 300mm x 2 ˚C A 2 Pengecekan kabel S ˚C A
3 Pengecekan kabel T 300mm x 2 ˚C A 3 Pengecekan kabel T ˚C A
4 Pengecekan Skun R 300mm x 2 ˚C A 4 Pengecekan Skun R ˚C A
5 Pengecekan Skun S 300mm x 2 ˚C A 5 Pengecekan Skun S ˚C A
6 Pengecekan Skun T 300mm x 2 ˚C A 6 Pengecekan Skun T ˚C A

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan ……………… Ka. Ruangan ………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… )

C SOFT MAINTENANCE PANEL C SOFT MAINTENANCE PANEL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUMUL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA GUM
RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI RSUD SLG KABUPATEN KEDIRI
KEDIRI KEDIRI
Tanggal : 16 Agustus 2019 Tanggal : 16 Agustus 2019
Panel : MDP Kasuari Panel : MDP 4 D1 Perkutut

No Kegiatan Kondisi Keterangan No Kegiatan Kondisi

Pengukuran Suhu Ukuran Kabel Suhu Ampere Pengukuran Suhu Ukuran Kabel Suhu Ampere
1 Pengecekan kabel R 300mm 21,9˚C A pengecekan pukul 08:24 1 Pengecekan kabel R ˚C A
2 Pengecekan kabel S 300mm 21,9˚C A 2 Pengecekan kabel S ˚C A
3 Pengecekan kabel T 300mm 21,9˚C A 3 Pengecekan kabel T ˚C A
4 Pengecekan Skun R 300mm 21,9˚C A 4 Pengecekan Skun R ˚C A
5 Pengecekan Skun S 300mm 21,9˚C A 5 Pengecekan Skun S ˚C A
6 Pengecekan Skun T 300mm 21,9˚C A 6 Pengecekan Skun T ˚C A

Mengetahui , Teknisi : Mengetahui , Teknisi :

Ka. Ruangan ……………… Ka. Ruangan ………………

( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… ) ( ………………………………… )

 PANEL
H SIMPANG LIMA GUMUL

Keterangan

………………………………… )
 PANEL
H SIMPANG LIMA GUMUL

Keterangan

………………………………… )