SURAT PERNYATAAN KETERANGAN SEHAT ROHANI UNTUK

CALON ANGGOTA
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………….
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ……………………………………./ …...Tahun
Pekerjaan/ Jabatan : …………………………………….
Alamat : …………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebai calon anggota PPK Kabupaten
Natuna, Sehat secara rohani dan tidak pernah dan/atau sedang mengalami gangguan
kejiwaan.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK KPU Kabupaten Natuna.

…………….., ……………………2020

PENDAFTAR,
Materai

6000

(……………………………)