PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN SIDOARJO
Jalan Pahlawan NO. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217
Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472
Email : perijinan_sidoarjokab@yahoo.co.id
http : //www.dpmptsp.sidoarjokab.go.id

PERMOHONAN IJIN
PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP
(UKURAN > 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS
BARU DAN PERPANJANGAN

1. Nama Perusahaan : ..................................................................................

2. Alamat Perusahaan : ..................................................................................

3. Nama Pemilik : ..................................................................................

4. Alamat Pemilik : ..................................................................................

5. Jenis Usaha : ..................................................................................

 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP

Nama Pemohon : ...........................

Alamat : ...........................

Nomor Agenda : ...................................... Nama Perusahaan : ...........................

Tanggal : ...................................... Alamat : ...........................

IJIN PENYELENGARAAN REKLAME TETAP > 6 M²

I. IJIN PENYELENGARAAN REKLAME

NO. JENIS LAMPIRAN KETERANGAN

PERSETUJUAN PEMASANGAN REKLAME
1. Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp. 6000,-;
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Surat Izin Mengemudi (SIM)
Pemohon yang masih berlaku;
3. Denah lokasi titik dan foto rencana titik reklame;
4. Foto copy akta pendirian perusahaan beserta perubahannya, SIUP, NPWPD.
(untuk permohonan yang mencantumkan nama perusahaan);
5. Surat Kuasa Bermaterai Rp. 6.000,00 bagi pengurusan Izin yang tidak diurus
sendiri oleh Pemohon dilampiri foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
6. Bukti/keterangan lainya (bila diperlukan).
IZIN PENYELENGARAAN REKLAME BARU / PERPANJANGAN
1. Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp. 6000,-;
2. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
3. Foto copy akta pendirian perusahaan beserta perubahannya, SIUP,
NPWPD. (untuk permohonan yang mencantumkan nama perusahaan).
4. Foto copy Rekomendasi Penempatan Titik Reklame beserta Bukti
Pembayaran Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah / surat perjanjian
sewa menyewa untuk tanah persil/swasta, SIUP, NPWPD;
5. Denah lokasi titik dan foto rencana titik reklame;
6. Foto copy Izin Penyelenggaraan Reklame (IPR) terakir/ foto copy
SSPD terakhir;
7. Foto copy klarifikasi konstruksi;
8. Foto copy asuransi bangunan reklame ukuran (lebih dari 8 m2);
9. Bagi reklame dengan ukuran (dimensi) yang melebihi 96 m2 dengan
melampirkan kajian teknis dari Konsultan yang berkompeten.

II. RIWAYAT DOKUMEN

No Diterima Oleh Tanggal Paraf Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 Sidoarjo, .................................................

Kepada
Yth Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
NOMOR REGISTER Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini (dari Perusahaan / Biro Reklame atau Perusahaan Pemilik
Reklame) :
Nama : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
Perusahaan : ............................................................................................................
Jabatan dalam Perusahaan : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
NPWPD : ............................................................................................................
Mengajukan permohonan untuk memasang Reklame Jenis .......................................................................
Dengan data-data sebagai berikut :

Proses Permohonan :  Reklame Tetap Baru  Reklame Tetap Perpanjangan  Rekmale Terbatas

Isi Reklame : ......................................................................................................................

Ukuran : ................................. sisi (...................... x ......................) meter

Ketinggian : ......................... meter Ruangan :  Dalam Ruang  Luar Ruang

Lama Pemasangan : ......................................... hari ............................... s/d ...............................
Lokasi : a. Untuk Reklame Tetap Baru / Perpanjangan
......................................................................................................................
......................................................................................................................

Status :  Tanah Pemda  Tanah Swasta

Desa / Kelurahan : ......................................................................................................................
Kecamatan : ......................................................................................................................
Jumlah Reklame : ....................................... Buah
Demikian Permohonan ini, atas perhatian dan perkenannya disampaikan terima kasih.

TAMBAHAN : (Mohon Diisi) ................., .................................

1. Modal usaha / Nilai Investasi Rp. .................... Pemohon
(....................................................................)
Materai Rp. 6.000
2. Jumlah Tenaga Kerja

........................................
 PAKTA INTEGRITAS
PENGURUSAN PERIZINAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO

Yang bertanda tangan di bawah ini,saya :

Nama :
Jabatan dalam Lembaga/Institusi :
Nama Lembaga/Institusi :
Alamat :

Adalah benar merupakan pegawai/karyawan sebagai pemegang kuasa pengurusan izin dari
Lembaga/Institusi/Perusahaan tersebut di atas yang untuk selanjutnya bertindak atas nama
Lembaga/Institusi/Perusahaan sebagai permohonan izin.

Dalam rangka mewujudkan pelayanan prima pada DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo Pemohon Izin
menyetakan bersedia untuk :

1. Tidak menjanjikan dana atau memberikan dana atau akan memberikan kepada petugas/pejabat
DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo segala bentuk pemberian/gratifikasi atas layanan jasa yang
dimohonkan kepada DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo.
2. Tidak menggunakan jasa perantara/calo dalam hal pengurusan izin.
3. Tidak melakukan segala bentuk pembayaran tidak sah kepada DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo
dalam pengurusan perizinan,kecuali diatur dalam peraturan perundang-undangan.
4. Mematuhi standar operasional prosedur (SOP) yang berlaku dalem pengurusan perizinan.
5. Menyatakan dalam segala data, dokumen, informasi keterangan atas pengajuan permohonan
yang saya serahkan adalah benar dan tidak dalam status sengketa dengan pihak lain. Apabila
tidak benar/sesuai, maka prodak hukum yang dikeluarkan berdasarkan permohonan ini adalah
tidak sah dengan sendirinya.
6. Apabila terbukti adanya pelanggaran terhadap isi PAKTA INTEGRITAS ini, saya atas nama
pribadi, lembaga/institusi/perusahaan bersedia diproses berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

PAKTA INTEGRITAS ini dibuat dan ditandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak lain untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Sidoarjo
Pada tanggal ……………….
Saya yang membuat pernyataan Pemohon

Cap / Stempel Perusahaan &

Materai Rp. 6000,-

(..........................................)