Anda di halaman 1dari 1

DATA PESERTA ASURANSI JIWASRAYA

SDN ……… Balikpapan Tengah

JUMLAH UANG BERAKHIR PREMI


NO NAMA PESERTA NOMOR SERTIFIKAT JUMLAH PREMI
ASURANSI (TGL/BL/THN)

-jika baris tidak cukup, bisa ditambahkan

Balikpapan,

Kepala SDN …….. Balikpapan Tengah

___________________

NIP

Anda mungkin juga menyukai